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NCCN 2012 乳腺癌筛查和诊断指南解读2014-09-12 16:09来源：中华医学超声杂志作者：李安华字体大小-|+近十年来乳腺癌发病率已经上升为中国女性肿瘤首位。据 2014 年 4 月 14 日中国肿瘤登记中心正式发布的 2013 年报报告，2010 年中国肿瘤发病率男性为 268.65/10 万、女性为 200.21/10 万；发病和死亡居前 4 位的是肺癌、肝癌、消化道肿瘤和女性乳腺癌，乳腺癌占肿瘤总发病率的 16.97%。2010 年中国女性乳腺癌发病率为 25.89/10 万，位居首位；死亡率为 6.5 6/10 万，位居第 4 位。随着越来越多的小乳腺癌在体检时意外发现， “早诊早治”已经成为二级预防的唯一手段，而超声在乳腺癌筛查中的作用日显重要。美国放射学院影像网 (American College of Radiology Imaging Network, ACRIN)6666 多中心临床研究结果显示：对致密型乳腺的高危妇女单独使用 X 线乳腺照相和联合使用超声对比，每 1 000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例；诊断准确率：X 线乳腺照相 + 超声检查为 91%，单纯 X 线乳腺照相为 78%。在中国和亚洲其他国家，高频超声早已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法。由于乳腺是性激素的靶器官，腺体的成分和密度随着月经周期、年龄和妊娠不断变化，其声像图也不断变化。这也是造成乳腺的正常生理性变化与病理性变化之间没有一个截然区分的重要原因。纤维囊性乳腺病又称“乳腺增生”，是由 7 种病理学改变组成的症候群，其中以大汗腺化生最为常见，也就是声像图上常见的导管扩张和囊性病灶；而瘤样增生和腺病与真正的肿瘤（纤维腺瘤和乳腺癌）鉴别需要对病理学的理解和长期的经验积累才能把握。这也是 ACRIN 6666 试验结束语提到的“超声造成假阳性增高”的原因。笔者认为降低超声检查假阳性和减少患者过度忧虑（或过度诊断）的方法是推广乳腺超声影像报告与数据系统 (Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography，BI-RADS-US) 分类和 NCCA 的乳腺癌筛查和诊断指南，对不同分类的结节给予不同程度的重视，并认真管理，而这点正是超声医师缺乏的知识内容，也是撰写本述评的初衷。1992 年美国放射学院 (American College of Radiology，ACR) 提出乳腺影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS), 规范了 X 线报告的语言，在放射学医师与临床医师之间架起了一座沟通与交流的桥梁。2003 年美国放射学院推出了 BI-RADS 第 4 版，在原有的基础上增加了超声和 MRI 的 BI-RADS 分类，国内已经有多位专家讲过分类的具体内容和方法，中华医学会也曾正式发布该分类的中文版，本文不再赘述。笔者在全国各地授课时发现一些共性的问题（或疑惑），认为有必要一一澄清。一、BI-RADS-US“评分”、 “分级”还是“分类”更合适？Categories 一词的本意是“种类”、 “类别”、“门类”，意思是将乳腺结节分成不同类别，不知为何在中国被翻译成“评分”。这个词很容易造成误解，即按照各种参数（形态、方位、回声等）对病灶打分，逐分积累，分数越高，恶性可能性越大。至今不少医师仍然这样认为，所以才提出“具体如何打分”的问题。“分级”是稍晚一些学者认识到“评分”一词不合适后使用的名称，中山大学肿瘤防治中心超声科也曾经使用这个词。但是，在学习了《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology》的《Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2012》后认识到“分级”一词也欠妥。“分级”会让人理解为不同乳腺结节的级别不同，低级别是良性的，高级别是恶性的，是一个逐步演进的过程，与病理的分级含义一样。其实不然，BI-RADS-US 分类的含义是对乳腺结节样（瘤样）回声灶分类别，是一个较粗的划分，究其原因恰恰是针对乳腺回声的多样性、复杂性和交叉性所进行的一种较为简单的分类法， “简单”是为了影像学医师便于掌握， “分类”是为了下一步管理不同种类病灶的需要。二、如何准确地分类首先要明确的是 BI-RADS-US 是对有“病灶”的回声分类，而不是对整个乳腺进行分类。目前只有 X 线片按照乳腺内腺体和脂肪的比例分型，即腺体占整个乳腺照片的面积超过 50% 为致密型，少于 50% 为脂肪型。这种分型的意义在于脂肪型的乳腺在 X 线照片上有利于病灶的显示。超声图像是断面图，不能同时完整显示整个乳腺，故无法进行分型，尽管