浅述高血压的药物治疗.doc

浅述原发高血压的药物治疗 摘要：原发性高血压是脑卒中、心、肾衰竭和冠心病等疾病最主要的危险因素之一。在过去的几十年来，基础医学、临床医学得到里迅速的发展，在不断的临床实践中，为高血压的个体化治疗积累了丰富的经验，提出了一系列的专家共识。高血压的治疗不仅仅是降压，更重要的是保护靶器官，提高患者的生存质量。在一些地区的家庭中，如果有一个人因高血压、冠心病或脑卒中住一次院，就会花费一个家庭成员一年的收入，因此迫切需要在适当的时机，选择更合理的降压药物，来减少高血压所造成的伤害。本文着重介绍了临床上常用的一线降压药物，包括：利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB。通过系统回顾的方法，阐述了五类降压药物的特点、适应症、禁忌症以及各类药物如何连用等方面的新观点、新进展德等进行综合整理，为广大临床工作者提供参考。 关键词：原发性高血压 联合用药 CCB ARB 原发性高血压是以动脉血压持续升高为主要表现且病因尚不明确的独立疾病（占全部高血压病人的90-95%左右），可伴有心、脑、肾及血管功能性或器质性改变的全身性疾病，是脑卒中、心、肾衰竭和冠心病等疾病最主要的危险因素之一。高血压的治疗不仅仅是降低血压，更重要的是保护靶器官，避免或延迟损害的发生，降低心、脑、肾及血管疾病的发生率、病死率和致残率。目前一线抗高血压药物包括利尿药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（ccB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ArB）［1］。这几类药物因其对靶器官的保护作用、副作用低、效果可靠，而作为临床一线用药。下面就此类药物进行综述。 1、药物分类 1.1 利尿剂：根据作用部位、机制不同分为袢利尿剂，以呋塞米、托拉塞米等为代表；噻嗪类利尿剂，以氢氯噻嗪、吲达帕胺为代表；保钾利尿剂，以氨苯蝶啶、螺内酯为代表的三类利尿药是治疗高血压病的一线用药。尤其是噻嗪类利尿剂不论是在经济角度还是在降压效果方面来看，都是值得提倡的一类基础用药。该类药可以与ACEI、CCB、β受体阻滞剂或ARB中的任何一种药物联合应用，可起到协同降压作用，可使服药剂量减少，并减少副作用的产生。利尿药的副作用是对水、电解质及脂质代谢的影响，可通过联合用药减少其影响。对于痛风患者及糖尿病患者可选用吲哒帕胺，该药物除利尿作用外，尚还具有扩血管作用，其降低收缩压和舒张压的谷峰比分别为89%和85%，降压疗效与常规剂量的氨氯地平、坎地沙坦酯相同，对血钾和尿酸的影响均较小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响，可作为利尿药的替代品［2］。噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB的联合是目前公认的，可优先选择的治疗方案。PROGRESS 4年的随访结果显示，与培哚普利单药治疗相比，吲达帕胺与其联合可使既往TIA或脑卒中患者的血压得到更好控制，再发风险明显降低。 1.2 β受体阻滞剂：因其具有负性心率、负性心肌收缩力和负性电传导作用，可降低心肌耗氧量，从而作为高血压合并冠心病患者的首选一线用药，临床上应选用高选择性β受体阻滞剂，来减轻对糖、脂质代谢及支气管平滑肌的影响，代表药物是美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。β受体阻滞剂的禁忌证是支气管哮喘、急性心力衰竭、周围血管病和病态窦结综合征，房室传导阻滞；因其对血糖浓度及脂质代谢有影响，1型糖尿病、异常脂质血症、急性冠脉综合征、运动员及从事重体力活动者应尽量避免应用［3］。β阻滞剂与长效CCB合用能获得协同降压作用，同时可以抑制CCB引起的交感神经兴奋。与ACEI/ARB合用一般主张只在CHD（尤其是AMI）或HF等特殊适应症患者中采用。特殊适应症包括：快速心律失常、CHD、慢性HF、焦虑紧张等精神压力、甲亢等 1.3 CCB：根据作用位点的不同，分为：二氢吡啶类，代表药物有硝苯地平、非洛地平等。此类药物如硝苯地平控释片对血管扩张作用强，但对心脏抑制作用就比较小，因此此类药物更常用于高血压病的治疗，且无强制禁忌症；非二氢吡啶类，代表药物有地尔硫卓等、维拉帕米等。此类药物与前一类相比侧重点正好相反，因此更适合应用于快速性的心律失常。多项研究报道提示，ccB不仅有抗血小板聚集、改善脑血流、抗动脉粥样硬化、保护内皮细胞等众多优势，并且对糖、脂肪代谢无明显影响。；国外文献报道ccB制剂具有较好的延缓，甚至逆转靶器官损害的作用。多年研究证实：平均动脉压波动越大，对靶器官的损害越严重［4］。短效CCB制剂服用后血压下降快、平均动脉压波动大，增加了脑卒中的发生风险，故应避免使用。应选择长效制剂，因长效制剂降压平稳，昼夜血压波动小，能更好地保护靶器官，显著降低心脑血管事件的发生率[5]。长效制剂的代表药有氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平等。 1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：近年来多项临床研究均表明肾素原血管紧张素原醛固酮系统（RAAS）［6］在高血压