睡眠障碍的治疗.doc

睡 眠 障 碍 ⒈流行性：美国在1987～1996年期间，曲唑酮用于抑郁下降，用于失眠稳步上升，直至作为治疗失眠的最常用药物。到2001年，唑吡坦代替该药，曲唑酮退居到治疗失眠的次常用药物，曲唑酮常用于失眠的原因是：⑴医生不理解该药的危险性；⑵该药作为非注册药物使用；⑶开药持续时间不受限制。 ⒉睡眠结构：曲唑酮（50～100mg/d）阻断α1和H1受体，通过拟五羟色胺（5-HT）能而增加γ-氨基丁酸（GABA）能，在正常人增加3、4相慢波睡眠，减少1、2相慢波睡眠，对快眼动（Rapid Eye Move, REM）睡眠影响相对较小。在重性抑郁症病人，曲唑酮100mg/d增加慢波睡眠，对REM睡眠几无影响，改善睡眠质量，停药后无反跳性REM睡眠增加。 ⒊原发性失眠： Walsh等给306例原发性失眠病人晚服曲唑酮50mg/d、唑吡坦10mg和安慰剂2周，治疗头1周时曲唑酮和唑吡坦比安慰剂缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间，减少睡后醒来时间，改善睡眠质量，但曲唑酮的睡眠潜伏期比唑吡坦长。治疗第2周时唑吡坦比安慰剂缩短睡眠潜伏期（P=0.037），延长睡眠持续时间（P＜0.02），但曲唑酮与安慰剂无显著差异。说明曲唑酮改善睡眠效应易发生耐受。 ⒋继发性失眠：是指抑郁、心境恶劣、其他疾病或药物（如氟西汀）引起的失眠。 短期效应。3个试验给继发性失眠病人夜间顿服曲唑酮150mg或50mg一日三次，治疗6周改善了“易于入睡”和“睡眠质量”，但有“易醒”和“醒后感觉不良”， 治疗2～3周后，后两种效应发生衰减。 长期效应。van Bemmel等报告，继发性失眠病人服曲唑酮的总睡眠时间在第4周（389.4分钟）和第5周（396.4分钟）比第3周的改善峰值（401.8分钟）略有减少。与之相似，Moon和Davey表明，继发性失眠病人服曲唑酮4周时为改善峰值， 6周时稳定下降，但未降至基线水平。说明睡眠效应虽有耐受，但不完全。 儿童失眠。眼斜视性阵挛-肌阵挛性综合征（OMS）儿童常有睡眠差和暴怒发作。Pranzatelh等（2005）描述了51例OMS儿童，其中32例儿童有睡眠障碍，25例常有暴怒发作，用曲唑酮（3.0±0.4mg/kg/d）治疗后，95%的儿童睡眠和行为改善，总睡眠时间增加72%，醒来次数减少76%，暴怒发作次数下降33%。 ⒌适应证：曲唑酮改善睡眠的强度优于舒乐安定，可用于伴严重失眠的焦虑症和抑郁症，改善溴法罗明（brofaromine）、氟西汀或萘法唑酮引起的失眠。 [剂量与用法] 曲唑酮起始量50～100mg/d，每3～4天增加50mg/d。一般来说，改善睡眠需50～100mg/d；改善焦虑需50～150mg/d；改善抑郁需150～400mg/d。最高剂量不超过400mg/d，剂量稍大则分次服用。病情缓解后，尽可能降至最低有效量，并维持数月以上。 二． 睡眠障碍涵义 睡眠障碍有两层含义：（1）夜间睡眠不好（包括入睡困难、夜间频醒和早醒后不能再睡）；（2）次日疲乏和思睡。BZDs通过激动GABAA受体而提高GABA能传导，抑制大脑皮质，治疗睡眠障碍。 ㈠按病程分类 1． 一过性睡眠障碍：其病程不超过6天。其中一种原因是跨时区高速飞行引起的生物节律障碍，机制是在跨时区高速飞行后光照时间延长，通过视网膜-视束谷氨酸能延长抑制下丘脑交叉上核→颈上神经节功能↓→松果体功能↓，抑制褪黑激素分泌，褪黑激素有催眠性能，其抑制致失眠，用外源性褪黑激素（市场上的“脑白金”）或低剂量3唑仑治疗，几天内迅速改善。 2． 短期睡眠障碍：其病程不超过3周，是由噪音、高温、心理应激、持续性过早或过迟入睡、兴奋剂或酒精所引起的适应性睡眠障碍。这些因素消除后，失眠即缓解，可用3唑仑短期治疗。 3． 长期睡眠障碍：病程超过3周以上，是内科疾病、精神疾病和生活习惯问题引起的睡眠障碍。许多长期失眠者常找不到内科疾病或精神障碍，即使找到，治疗这些疾病也未必能改善失眠，故长期失眠应单独治疗，一些长期失眠者服BZDs有效。有效后难以断药，如果企图断药，随访2年时再服率很高，故没理由阻止BZDs的长期服用。 ㈡按病因分类 ⒈阻塞性睡眠窒息：以睡眠期间反复发作性呼吸暂停为特征。分为外周性睡眠窒息和中枢性睡眠窒息。外周性睡眠窒息是舌咽组织经常性阻塞上呼吸道引起，有鼾声；中枢性睡眠窒息是呼吸中枢发出的信号周期性暂停所致，无鼾声。通过有无鼾声来鉴别是外周性还是中枢性睡眠窒息。 外周性睡眠窒息。45岁左右多见，常见原因为肥胖，其他原因包括扁桃体肥大、颌骨过小、肢端肥大症和糖尿病性神经病，这些因素导致呼吸道阻塞，不全阻塞时有鼾声，完全阻塞时窒息，病人可因窒息而憋醒。仰卧时舌根后坠，窒息加重；侧卧时舌根侧坠，窒息减轻。治疗应对因，例如：减肥或切除肥大的扁桃