质量安全管理组织体系.doc

质量安全管理组织体系 一、质量组织管理 1、院长全面负责医院质量管理与持续改进工作。 2、医院须建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等质量安全管理组织，人员组织合理，定期召开会议研究医院质量管理工作。 3、医院须设立质量控制管理办公室，各科室成立质量安全小组。 4、医疗质量管理委员会组织相关职能部门组织制定全面、系统的质量管理工作方案、考核细则，建立奖惩机制，并组织实施。 二、医疗质量管理职能部门的职责履行 1、医院质量管理职能部门能够履行日常质量管理具体工作。 2、能够指导全院的质量管理工作。 3、定期组织医疗质量安全教育。 4、定期组织协调相关部门监督、检查、落实质量控制方案。 5、针对质量问题，制定整改措施，完善质控方案。 6、针对质量检查结果，形成质量检查报告，向全院反馈。 三、科室质量管理小组职责履行 1、临床各科室质量小组须认真落实质量管理与持续改进方案。 2、围绕重点部门、重点环节、重点人员，制定质量管理措施，实时监控，发现问题上报相关职能部门。 3、配合医院职能部门完成质量检查、科室人员培训，指导本科室质量工作。 四、《临床诊疗常规》、《医疗护理技术操作常规》的执行 1、医院须对全体医务人员进行《临床诊疗常规》、《医疗护理技术操作常规》培训。 2、医务人员须知晓并严格执行《临床诊疗常规》、《医疗护理技术操作常规》。 新技术 新业务准入 一、依法开展新技术、新业务 1、医院须依法开展新技术、新业务。 2、医院需建立新技术、新业务准入管理制度，并严格执行。 3、要保证新技术、新业务的安全性、有效性和适应性。 二、新技术、新业务审核组织及职责履行 1、医院须成立专门审核组织，对新技术、新业务进行审核。 2、对拟引进的新技术、新业务进行风险评估。 3、对已开展的新技术、新业务进行效果评价。 三、科室开展新技术、新业务的条件 1、拟开展的新技术、新业务与医院的功能任务相适应。 2、开展新技术、新业务具备相应的专业技术人员及设施、设备。 3、具有保障病人安全的应急预案。 四、新技术、新业务的管理 1、医院须建立新技术、新业务准入报批程序。 2、开展新技术、新业务须由科室提出申请并附论证材料。 3、医院对申请开展的新技术、新业务进行论证、审批。 4、医院对以开展的新技术、新业务的安全、质量、疗效、费用进行全程追踪管理和评价。 5、开展科研性的新技术、新业务，应充分尊重患者的知情权和选择权，履行知情同意程序。 6、医院需建立新技术、新业务创新激励机制。 手术科室 一、法律、法规学习 认真学习卫生法律法规，提高全员法制意识和依法执业能力；熟练掌握临床诊疗常规及操作规范。 二、医疗质量安全管理与持续改进 1、认真落实核心制度。 2、科室质量安全管理小组认真履行职责。 3、工作计划要突出质量安全内容。 4、对可能存在的医疗隐患有控制措施。 5、对出现的质量安全问题，有整改措施。 三、诊疗计划（方案） 1、住院病历必须按规范要求在24小时内完成。 2、病人的诊疗计划须在24~48小时完成（除临时应急抢救外），向患方作出说明。 3、进行适宜的诊疗检查，检查结果应在病程记录中加以分析判断，并采取相应的治疗措施。 4、对治疗措施进行适时评估，适时向病人说明诊疗措施。 5、调整诊疗计划及原因分析应在病程记录中体现。 6、调整后的诊疗计划要及时告知患方，特殊检查、特殊用药及治疗措施应履行知情同意程序。 四、临床用药 1、严格执行本院《临床药物手册》，知晓本科常用药物及使用说明。 2、由具有处方权的执业医师开具处方。 3、麻醉和精神类药品使用应严格遵循《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神类药品临床应用指导原则》。 4、开具处方要遵守药品分级管理使用规定。 5、严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，规范抗菌药物使用。 6、其它药物的使用须安全、合理、规范。 7、建立用药观察制度，加强药物不良反应监测和报告。 8、严格执行“三查八对”制度，预防用药差错。 9、病房治疗室、抢救车药品存放、使用、数量须有相应规定。 10、特殊药物（如细胞毒化疗药物等）在使用前要向患者说明与告知，并将相关内容记入病历。 五、医疗风险防范与紧急意外情况处理 1、科室内有防范医疗差错的重点措施，全员知晓。 2、对紧急封存病历程序及相关事宜全员知晓。 3、须加强对危重症患者的观察。 4、出现紧急意外情况须及时报告，并按照规定程序进行处理。 5、应急使用的复苏器械与药品有统一制定的存放地点。 6、能够熟练使用抢救设备。 7、对抢救设备进行日常维护，保持待用状体。 六、手术前与手术后管理 1、严格执行手术分级管理制度和重大手术报告审批制度。 2、严格执行乙级以上手术术前讨论制度，手术适应症选择合理，进行风险