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第十三章 产时病 产时病是指孕妇足月临产时，分娩过程异常所产生的疾病。决定分娩过程能否顺利进行的因素包括产力、产道、胎儿及精神因素。这些因素在分娩过程中相互影响，其中一个因素发生异常，或四个因素之间不能相互适应，均可使分娩过程受阻，现代医学称之为“异常分娩”，中医称之为“难产” 第一节 产力异常 产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力（腹压）、肛提肌收缩力，其中子宫收缩力是主要产力。凡在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性不正常，或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，即产力异常。分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分协调性和不协调性两种。 本病属中医“难产”范畴。 【病因病理】 ⒈头盆不称、胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴或压迫子宫下段，因而不能有效引起反射性子宫收缩。 ⒉子宫因素 子宫壁过度膨胀、子宫发育不良、畸形、经产妇子宫肌纤维变性、子宫肌瘤等。 ⒊内分泌影响 临产后参与分娩过程的雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，影响子宫肌纤维收缩。 ⒋药物影响 临产后过量使用镇静药物，使子宫收缩受到抑制。 ⒌其他 产妇精神过度紧张、热量摄入不足、过度疲劳、慢性疾病等均可导致宫缩乏力。 【诊断】 （一）子宫收缩乏力 根据发生的时间分为原发性和继发性两种。前者指产程一开始就出现子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，先露部不能如期下降，产程延长；后者指产程开始时子宫收缩正常，当产程进展到一定阶段（多在活跃期或第二产程），产程进展缓慢或停滞。 ⒈协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力） 子宫收缩力弱，持续时间短（＜30ｓ），间歇时间长且不规律，10min宫缩＜2次。宫缩最强时，宫体隆起不明显，按压宫底仍有凹陷。产程停滞或延长，产妇仅有轻度不适或无不适感觉。 ⒉不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力） 子宫收缩的极性消失或倒置，子宫下段收缩比底部强，间歇期子宫壁不能完全放松，不能促使宫颈口扩张和先露下降，属无效宫缩。产妇自觉宫缩强，腹痛剧烈、拒按。常伴肠胀气、尿潴留。胎方位可扪不清，胎心音无规律。多发生于潜伏期。 （二）子宫收缩过强 ⒈协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过频、过强、间歇时间短。如无产道梗阻，胎儿短时间娩出。总产程不足3小时者，称急产。多见于经产妇。易发生产妇软产道损伤，新生儿颅内出血、窒息、甚至死亡。 ⒉不协调性子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩：宫缩间歇时间短或无间歇，子宫收缩强烈，子宫触痛明显。产妇烦躁不安，持续性腹痛、拒按。胎方位触不清，胎心音听不清；有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象。常有分娩梗阻或不适当应用缩宫素等病史。 （2）子宫痉挛性狭窄环：产妇出现持续性腹痛、烦躁不安，宫颈扩张缓慢，先露部下降停滞，胎心音时快时慢。狭窄环多在子宫上下段交界处，也可围绕在胎体最小部位如颈、腰、肢等处，经阴道检查可触及，其位置不随宫缩上升（图13-1）。 【治疗】 （一）一般治疗 消除产妇紧张情绪，注意休息，鼓励少量多餐进食，注意补充营养及水分。不能进食者可静脉补充营养，如静脉滴注10%葡萄糖液500～1000ml加维生素C2g，适当补充电解质。鼓励产妇及时排尿，以免膀胱充盈影响子宫收缩。排尿困难者先行诱导法，无效时应及时导尿。产程超过24h或胎膜早破12h以上者，应给予抗生素预防感染。 （二）西医治疗 ⒈协调性子宫收缩乏力 （1）发现头盆不称或胎儿窘迫应及时行剖宫产术。 （2）经检查估计能从阴道分娩者应加强宫缩：①温肥皂水灌肠：适用于初产妇宫口开大3cm以下，胎膜未破者。可排除肠内大便积气，刺激子宫收缩。②人工破膜：适用于宫口扩张3cm或以上，无头盆不称，胎头已衔接者。破膜前必须检查除外脐带先露，并应在宫缩间歇期进行。③地西泮（安定）静注：适用于宫颈口扩张缓慢及宫颈水肿者。常用量为10mg，与缩宫素联合应用效果更好。④缩宫素（催产素）静脉滴注：适用于协调性子宫收缩乏力，胎心音好，胎位正常，头盆相称者。先用5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，调节为4～5滴/分，然后加入缩宫素2.5U混摇均匀，根据宫缩情况调整滴速，不超过40滴/分，直达到间歇2～3min、持续40～50ｓ秒的宫缩。在静滴过程中，应由训练有素的专人监护，严密观察宫缩、胎心音、脉搏、血压等情况。 （3）第二产程胎头双顶径已通过坐骨棘平面，可等待自然分娩，或行会阴侧切术、胎头吸引术、产钳术。 （4）胎儿前肩娩出后应肌注或静滴缩宫素，预防产后出血；同时预防感染。 ⒉不协调性子