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专家眼中的德国KTQ医院评审 让医院管理更透明 日期：2013-10-14来源：中国医院管理作者：冉利梅 王华 高欢 欧阳波 吕潇 德国 1.KTQ评审机构及其运行解读 KTQ是由行业协会和保险公司共同组建的非营利性机构，与德国政府及卫生行政管理部门没有直接联系。旨在为医院、门诊、牙科治疗室、心理治疗中心、康复中心以及住院患者（包括部分住院患者）健康护理机构、门诊护理服务、收容所等机构提供自愿认证，其目的是为了促进管理，并促进以上机构员工实施和不断改善以患者为中心的内部质量管理系统。该机构的组织体系见图1。 KTQ认证机构的特色是权利分散，责权分明。股东大会作为中央控制机构，协调各方各司其职。KTQ股份有限公司负责认证程序内容上的发展，其发展依赖于KTQ股东大会与KTQ合作伙伴委员会。根据KTQ股份有限公司纲要，以联邦制度为基础建立的KTQ股份有限公司仲裁委员会负责解决认证程序中的争端和异议。KTQ认证代理机构是经过KTQ股份有限公司授权，进行外部KTQ评估的机构。该机构认证程序为：认证机构申请认证，KTQ股份有限公司检查KTQ认证标准是否通过正式的检测和现场调查，与委托机构签订限时的合约。 KTQ通过向被认证医院收取评审费用及后期的咨询培训费用来维持机构正常运转。 2.KTQ评审方法及评审标准解读 2.1.KTQ评审方法 KTQ评审制度采用自愿评审的方法，有效期为三年，如果医疗机构希望继续使用KTQ认证，需要在认证失效期前完成新的认证。 评审主要分为两个阶段，一是自我评估阶段，二是现场调查阶段。对于KTQ评估来说，自我评估是非常重要的环节，这一阶段，严格按照KTQ标准进行的自查，能使医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面得到较大的改善。其具体要求为： 2.1.1.自我评估阶段：医院成立多个由不同学科，不同专业，不同阶层的人员组成工作组并在评估开始前对评估人员进行KTQ标准的培训，确定评估范围。除工作组以外，还要成立协调组，对自我评估的组织工作（如工作组的建立，任务的分配，工作组的评估方法路径，数据的处理）、不同工作组之间标准的统一、标准的评价以及自我评估下一步的准备工作等进行统一安排。工作组的任务包括收集数据、描述标准要求，并处理数据，将结果转发给协调小组。 在自我评估完成后，工作组负责完成自我评估报告的书写。自我评估报告是医院对自我评估过程的一个说明，严格按照KTQ要求的格式逐一填写。 2.1.2.现场调查阶段：调查员由在医院的医学、管理和护理等领域中具有行政职位的专家组成，如行政主管、主任医师、高年资医师、护士长、护理部主任等，所有专家均通过KTQ的培训和认证。KTQ调查员根据从自我评估中获取的信息选择检查区域，并在这些区域内对自评中描述的过程进行详细的检查和询问。在完成现场调查后，由调查员出具现场调查报告并决定是否通过评审。现场调查的具体步骤见图2。 2.1.3.PDCA循环--KTQ评估系统的基础：不论是在自我评估阶段还是在现场调查阶段，PDCA循环都是贯穿始终的评审宗旨。P---计划（Plan），D---执行（Do），C---检查（Check），A---实施（Action）是实现质量管理持续改进的基本框架，是一个循环往复、不断向前推进的改进工具。在具体的检查过程中，每一个评审标准的打分均按照PDCA循环四个方面来进行，如：对员工“继续教育”这一标准的打分情况见表1。 2.2.KTQ评审标准 KTQ评审标准主要从六个维度来反映医院质量管理：以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导和质量管理。上述6个维度共有25个子目录和63条次级标准，每一标准的得分与其“达到水平”和“渗透水平”相关，“达到水平”反映了对标准的执行质量，“渗透水平”则反映了机构各部门对标准的实施程度。在63条次级标准中有31条核心标准和32条非核心标准，核心标准分数按照权重均乘以1.5，是为了突出高质量完成这些标准的重要性。 核心标准与非核心标准的不同分值对比见表2。 2.2.1.以患者为导向：KTQ体系将患者的需要置于最优先位置，使患者成为从入院开始一直到出院的整个住院过程的中心。该标准包括6个子目录17个次级标准，6个子目录分别为：患者护理的一般条件、急诊入院、门诊治疗、住院治疗、其他部门转诊、临终和死亡。KTQ的这一标准充分体现了对患者的尊重和重视，如在“患者护理的一般条件”中甚至考虑了患者的食物和饮料是否达到标准，又如，在“临终和死亡”中也考虑了医院对死亡患者的尊重及悲伤家属的理解。 2.2.2.以员工为导向：KTQ认为员工是医院正常运转的最重要资源，满足员工的个人发展、学习培训要求是调动员工积极性的主要手段。在这一方面主要包括3个子目录和7个次级标准，子目录分别为：个人计划、个人发展、员工调整。 2.2.3