专题5改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理修改稿专题5改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理修改稿.doc

专题5 改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理 蚌埠医学院第一附属医院ICU 杨梅 【摘要】目的：观察改良式经皮扩张气管切开术(IPDT)在ICU的临床应用。方法：选取2013年2月—2014年2月收住蚌埠医学院第一附属医院ICU的采用IPDT技术建立人工气道的重症患者25例作为IPDT组，另外选取2012年同期收住蚌医一附院ICU的采取OT技术建立人工气道的重症患者23例作为OT组。比较两组间手术操作时间、出血量、切口长度，术后渗血量、皮下气肿、切口溢痰、导管脱出、气管狭窄等并发症的发生率，以及拔管后伤口愈合时间、两组术后3d日均护理工作量。结果：与OT组比较，IPDT组手术操作时间短，术中出血量和术后渗血量少，皮下气肿、切口溢痰、导管脱出等并发症的发生率均显著降低（P 0.01或0.05）, 拔管后切口愈合时间亦显著缩短（P 0.01）, 术后3d日均护理工作量少（P 0.01或0.05）。结论：IPDT创伤轻微，简便快捷，并发症少，降低护理成本。 【关键词】气管切开术；经皮扩张；改良；效果观察；护理 与传统气管切开术（Open tracheostomy，OT）相比，经皮扩张气管切开术（Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）是一种微创、简便、迅速的气管切开方法。它是在Seldinger经皮穿刺插管技术基础之上发展起来的一种新的气管切开术［1］。该技术于1985年由Ciaglia等首先报道在临床上使用，但其配套的一次性经皮扩张气管造口器械（Portex公司产品） 价钱昂贵，且需要借助纤维支气管镜定位，操作较为复杂，在一定程度上限制了在临床上推广使用。近年来，随着国产一次性改良经皮扩张气管切开套件包的上市，大大降低了成本，得到了广泛应用，对危重症患者的抢救发挥了重要作用。2013年2月—2014年2月，我科应用国产套件包对25例危重患者实施改良式PDT（improved percutaneous dilatational tracheostomy，IPDT）IPDT技术建立人工气道的重症患者25例作为IPDT组，男18例、女7例，年龄28～73岁。另外回顾分析2009年同期收住蚌医一附院ICU的采取OT技术建立人工气道的重症患者23例作为OT组，男16例、女7例，年龄26～72岁。两组患者性别、年龄、疾病类型和气管切开前的人工气道情况基本相似，具有可比性。 禁忌证：(1)合并糖尿病、免疫功能缺陷或低下疾病患者；(2)合并慢性肺部疾病患者；(3)既往有颈部外伤或手术史，或有气管切开手术史患者；(4)极度的循环衰竭［2］。 1.2　治疗方法　OT组采取传统气管切开术，放置Unomedical Sdn Bhd公司生产的一次性气管切开导管，由耳鼻咽喉科医师完成。IPDT组采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性经皮扩张气管切开套件包和特制的气管微创扩张钳，由ICU医师完成。术前经静脉给予咪唑安定5～10mg或芬太尼0.05～0.10mg，使患者放松镇静，避免术中躁动，并将呼吸机的氧浓度调为100%，持续监测患者的心率、血压、呼吸及血氧饱和度。操作方法：体位和麻醉同传统气管切开术，在2、3或3、4气管软骨正中皮肤切一横口，深至皮下，长度约为1～1.5 cm，用带注射器的套管针穿刺，证实套管针已进入气管后，留置套管，经套管插入导引钢丝并留置，拔出套管。扩张钳沿导引钢丝钝性分离软组织直至气管内后，用三叶钳（气管撑开器）钝性扩张，暴露气管腔，沿导引钢丝插入气管导管。 观察指标 比较两组患者手术过程中出血量、切口长度、手术时间、术后渗血量，以及皮下气肿、切口溢痰、导管脱出发生率，拔管后切口愈合时间及两组术后3天日均护理工作量。 护理配合： 1.4.1 术前准备：(1)常规物品准备:吸痰装置、呼吸机、一次性经皮扩张气管切开套件包、缝合包、5ml注射器、灭菌手套、利多卡因、消毒液、床旁急救药品及根据医嘱准备镇静镇痛药物。(2)术前心理护理：护士要做好家属以及患者的心里护理, 做好相应的解释工作, 以缓解消除紧张情绪, 取得患者及家属的配合,保证手术顺利进行。(3)体位：患者取仰卧位, 肩下垫枕保持颈部完全伸展（颈椎损伤病人除外）, 选择第2、3 气管软骨环间隙的正中点为穿刺点, 常规消毒后铺无菌洞巾, 协助手术医师利多卡因局部浸润麻醉, 遵医嘱给予镇静剂，使镇静水平达到Ramsay 3～4级［3］。术前将呼吸机的氧浓度调为100%，以确保最佳氧合。 1.4.2 术中配合：（1）护士应严密观察患者血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的变化,发现异常及时向医生汇报,以便及时处理。这对于血流动力学不稳定的危重症患者，尤为重要。（2）患者如带有气管插管，在医师操作前吸尽患者口腔内分泌物后