中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南.doc

中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南 中华血液学杂志?2013-10-05?分享滤泡性淋巴瘤（FL）是B细胞淋巴瘤中的一种常见亚型，我们根据必威体育精装版的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及一些相关的循证医学数据，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订中国FL指南。 一、定义 FL 是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中较常见的类型，在西方国家占NHL 患者的22%~35%。在国内所占比例较西方国家偏低，占NHL患者的8.1%~23.5%。我国发病率有逐年增加的倾向，发病年龄与国外比较相对较低，地域分布上以沿海、经济发达地区的发病率较高。 FL 来源于生发中心的B细胞，形态学上表现为肿瘤部分保留了滤泡生长的模式，是一组包含滤泡中心细胞（小裂细胞）、滤泡中心母细胞（大无裂细胞）的恶性淋巴细胞增生性疾病。在镜下FL 有时可以合并有弥漫性的成分出现，根据滤泡成分和弥漫成分所占的比例不同可以将FL 分为：滤泡为主型（滤泡比例＞75%）；滤泡和弥漫混合型（滤泡比例25%~75%）；局灶滤泡型（滤泡比例＜25%）。 二、诊断、分期、预后及鉴别诊断 1.诊断：FL 的诊断主要基于包括免疫组化和形态学检查在内的病理组织学检查，必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果。 根据WHO 淋巴瘤分类方法，FL 进一步可以分为1~3级。1 级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0~5 个；2 级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6~15 个；3 级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数＞15 个，其中，仍保留少数中心细胞者为3a 级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为3b级。 在西方国家1 级FL 占所有NHL 患者的比例为20%~25%，2 级FL所占比例为5%~10%，3 级FL所占比例为5%左右。1、2 和3a 级FL患者临床表现为惰性，而FL3b 级患者的治疗则按弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的治疗策略进行治疗。 目前FL3a 和3b 患者临床治疗效果相似，治疗若干年后部分患者可能转化为侵袭性的淋巴瘤，主要为侵袭性DLBCL，预后差。 FL 具有特征性的免疫表型，细胞表面表达泛B细胞的标记，免疫组化检查通常选用CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl- 6、Bcl- 2、CD21、CD23、cyclinD1 指标，此外建议检查Ki-67。 典型的免疫组化标记为CD20+、CD23+/-、CD10+、CD43-、Bcl- 2+、Bcl- 6+、CD5-、CCND1-，部分病例可以出现Bcl-2-或CD10-。分子遗传学检测可有Bcl-2 重排，细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测t（14；18）或t（8；14）可以协助诊断。 2.FL的检查、分期及预后：FL的诊断性检查类似于其他的惰性淋巴瘤的检查，必要的检查包括：全身体格检查，尤其注意浅表淋巴结和肝、脾是否肿大，一般状态；实验室检查包括全血细胞检查、血生化检查、血清LDH 水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 相关检测；影像学检查常规推荐颈、胸、腹、盆腔增强CT 检查以及双侧或单侧的骨髓活检+涂片检查，其中骨髓活检样本长度至少应该在1.5 cm 以上。 PET/CT 可能有助检查出一些隐匿性病灶，但其临床价值不如PET/CT 在DLBCL 和霍奇金淋巴瘤亚型中的重要，另外PET/CT能协助诊断FL是否转化为侵袭性淋巴瘤。 对FL 患者预后的预测，通常采用FL 国际预后指数（Follicular Lymphoma International Prognosis Index，FLIPI）标准，FLIPI-1 包括年龄≥60 岁、Ann Arbor 分期~Ⅳ期、HBG120 g/L、血清LDH正常值范围上限、受累淋巴结≥5 个。每个指征得1 分，根据得分，将FL 患者分为低危、中危、高危3 个危险组。 近年随着抗CD20单抗治疗FL应用的日益普遍，新的临床预后评分系统FLIPI- 2 显示出优于FLIPI-1 的优势。FLIPI-2 包括以下因素：β2微球蛋白＞正常值范围上限、淋巴结最大径＞6 cm、骨髓受侵犯、HGB＜120g/L、年龄＞60 岁（表1）。 三、FL的治疗 1.治疗指征：对于~Ⅱ期的FL 患者，目前认为主要采用局部放射治疗可使大部分患者获得长期无病生存，因此应尽早给予放射治疗或放疗联合全身免疫化疗。对于期伴有腹部包块和~Ⅳ期的患者，目前普遍认为尚不可治愈，且大部分患者病变进展缓慢，相当长时间不接受治疗亦可保持良好的生活质量，故一般认为应该具备以下治疗指征中的任意一项时，才建议给予治疗（表2）。 2.治疗前的评估：治疗前必须进行以下检查项目：病史；体格检查：注意淋巴结累及区域，包括韦氏环和肝、脾大小；体能状态；B症状；全血细胞计数、生化常规；颈、胸、腹、盆CT；乙型肝炎病毒相关检测；骨髓活检和涂片