耳鼻咽喉头颈外科最终版.doc

第一篇 鼻科学及颅面疾病 概 述 鼻-位于颅面正中部，是人体感觉器官，是呼吸的门户，承担着重要的生理功能。人类采用科学方法对鼻-鼻窦进行的研究始于15世纪初期，玻利维亚人Carpi GB首次对额窦进行了解剖学观察，在以后的300年时间里Ingressia G（意大利）,Casserio GF（意大利）,Zuckerkandi E（奥地利），Haller A（法国），Onodi A（匈牙利），Killian G（德国）等科学家从各个角度对鼻-鼻窦进行了解剖学研究。18世纪中期，第一本《鼻和鼻窦解剖学》出版，作者是匈牙利人Mihalkovics VG,由此奠定了鼻科学的发展基础。随着1871年达尔文《人类起源和性选择》论文的发表，人们对鼻-鼻窦的组织发生学、比较解剖学也有了较深的了解。这些知识的原始积累一直成为当代鼻科学（特别是鼻外科）的重要指引。 与解剖学研究有所不同的是，鼻-鼻窦生理学的研究进展比较缓慢。19世纪末期确定了鼻的三大功能：呼吸、嗅觉、空气滤过与加温加湿作用，20世纪进一步阐明了鼻腔阻力、气体流动、鼻肺反射、纤毛输送系统、免疫反应、以及对下呼吸道的影响等一系列功能，但是直到今天我们仍然不能准确、全面地描述上述功能的作用原理与相互间的调节。例如三个鼻甲各自在鼻腔内的位置、形状、组织学结构都是不同的，其生理功能究竟有何不同，一旦缺失会对鼻腔产生什么影响？人类的鼻窦除了减轻头部重量和协助发音，是否还有其它功能？鼻粘膜特异性和非特异性保护功能是如何进行自身调节的？哪些因素（神经因素、化学因素）通过何种途径参与着血管、腺体的活动和炎细胞的趋化…等等。对鼻-鼻窦生理学研究滞后的主要原因是由于缺乏精确的研究手段，例如直到今天人们还不能对嗅觉进行准确的定量检测。因此鼻-鼻窦的生理学对人类来说还是一个深深的谜。 鼻，解剖学发育的巨大差别、组织结构的多样和复杂、以及对外界的开放性，决定了它成为全身疾病最高的发病部位。临床中的鼻部疾病以炎症性疾病、出血性疾病、肿瘤、外伤四个主要类别为主。先天性疾病和特种感染所占比例相对较少。与传染性疾病、代谢性疾病、遗传性疾病所不同的是，社会工业化、现代化进程的加快和物质生活水平的提高，非但未使鼻部炎症性疾病的发病率下降，反而促其逐年上升。空气污染、有害物质颗粒、病毒与细菌、人工合成化学物质成为鼻部被攻击的主要致病因素。人的一生中几乎没有人未患过鼻部疾病（如急性鼻炎），鼻变态反应的发病率可高达15％～35％，鼻窦炎的发病率约为8％～15％，慢性鼻炎的发病率就更高。同时上呼吸道的炎症性疾病通常对下呼吸道产生影响。 鼻腔血运丰富，出血性疾病也比较多见，除局部原因以外，血液性疾病、风湿热、高血压、传染性疾病、白血病等也时常发生鼻出血，老年人鼻出血常常是脑出血的前兆，都需要了解和鉴别。因此在临床诊疗鼻出血的时候要注意考虑全身因素的影响。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤发生率逐年上升，特点是局部破坏迅速但远处转移相对较少，对鼻窦肿瘤大范围的切除手术常常导致颜面部畸形和多器官功能障碍，而且五年存活率不高。随着放疗、化疗、介入、生物学治疗等周边学科技术以及鼻外科手术技术的提高，保留形态与功能的区域限局性手术取代大面积切除手术已逐渐成为趋势。 鼻-鼻窦-颅面的传统外科维持了120多年的历史，由于鼻-鼻窦部位深在、术野狭窄、缺少照明等原因，使手术的精细程度和疗效都受到很大影响，二十世纪七十年代初期，鼻内镜和各种先进设备的出现使传统的鼻外科手术方式发生了巨大变革，主要体现在以下几个方面：①在良好照明和电视监视下手术精细程度大大增加，避免了许多盲目操作带来的副损伤。②用微创性手术取代了破坏性手术，强调结构与功能重建。③由于鼻科手术的特征是手术腔的开放性，因此更加强调手术后长时间药物治疗、冲洗和局部处理。④利用解剖学优势，向周边区域延伸，诞生了经鼻内镜鼻眶外科和鼻颅底外科两个分支，即经鼻内进路手术治疗眶尖、眶周、眶内、颅底、颅内的某些疾病，而这些疾病往往都是眼科与脑外科传统手术难以接近和到达的部位，为此成为当代最具代表性的鼻-鼻窦-颅面微创技术。⑤鼻内镜微创外科的出现，带动一系列相关基础研究的进展，手术解剖学、形态学、影象诊断学、以及以粘膜炎症发生、发展、调控为主要目标的病理生理学机制的研究丰富了鼻科学基础理论，推动了鼻科学的整体发展。 无论是外科治疗还是药物治疗，维护和改善鼻-鼻窦形态与功能是临床治疗的总体原则，鼻腔冲洗（0.9％～2.8％盐水）不仅仅是治疗的重要内容，已经逐渐成为人类鼻腔保健的重要方式。某些对粘膜形态与功能有严重影响的药物应禁止使用（如盐酸萘甲唑啉-滴鼻净），麻黄素类减充血剂的浓度和连续使用的时间也应限制，也不推荐使用鼻甲粘膜下注射长效激素或腐蚀性强的药物的治疗方法。当代鼻粘膜炎性疾病治疗的主体药物是局部糖皮质激