《3.新病历书写规范.ppt

患者住院期间为了使用方便，可如下排序： 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、入院记录 5、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记录、阶段小结、转出（入）记录、抢救记录等 7、化验单 8、其他特殊辅助检查报告单 9、危重病人转院通知书等 10、死亡记录及死亡讨论 11、家庭病床巡诊登记表 12、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书 13、出院记录 14、住院病历首页 第一条 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第二章 入院病历书写内容及要求 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 月经史记录方式如下： 初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期 间隔天数 （八）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。疾病诊断填写要求：主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 （九）上级医师/家庭医师签名。 （十）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。 第一节 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由家庭医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 3. 阶段小结的主要内容： 每三个月要有阶段小结对三个月病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 4. 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明. 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。 7. 死亡记录是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者