医疗风险防范管理办法..doc

医疗风险管理为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本。一、医疗风险识别与监测范围 （一）临床入院一周内仍诊断不清病情疑难；院内急会诊未按时到达； 各种医疗意外； 麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症； 非计划再次手术； 重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； 病人身份识别错误； 使用药品、剂量、剂型、浓度错误； 急救药品不能及时到位或失效； （）医院感染 重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）； 多重或泛耐药菌株感染； 消毒、隔离、预防。 （）医技部门 “危急值”检查结果；医学标本错误、缺失，不能正常检测；医用试剂或材料不合格，保管不当。（）药剂处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；严重的药物不良反应；药物存放不当，效期已过。（）仪器、设备、器械医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确医用耗材、内置物不合格。 （）医患矛盾医疗损害争议；医疗质量投诉、医疗纠纷；患者满意率明显下降；患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（）后期保障供电、供气、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；应急逃生通道不畅或设施失效；其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应时报告相关职能部门或/和分管领导总值班（二）风险分析评估 各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，，出现医疗风险的性质和根源，分析严重的或带有共性问题，提交医院管理委员会讨论。 三、风险处理 即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下： （一）临床类风险 涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。 （二）医院感染风险 各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌 药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险 各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核标本缺失、试剂缺陷上报医务科立即查明原因尽力纠正，有关科室按 “予以考核。 （四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”考核。 （五）仪器、设备、耗材 医技 临床各科仪器、设备耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。 （六）医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作病人满意度明显下降。（七）后勤保障风险 各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告，并采取措施，制止事态发展，减少损失。 四、医疗风险增强风险意识，立足防范为主 安全教育。会诊制度凡次门诊不能确诊者切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。医疗文件书写要求内容，字迹清楚、保存证据。凡特殊治疗。 监控环节质量，侧重风险点切实做好“重点病人”管理与沟通加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。 科尔沁右翼中旗人民医院