医院评审申请书..doc

医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 复核评价时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《安徽省二级综合医院评价标准与细则》（2012年版），我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位____418____张，实际开放床位_____418___张； 急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张； 二、建筑设施 医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡； 业务用房面积________㎡，其中： 门诊用房建筑面积________㎡， 住院用房建筑面积________㎡， 三、人员配置 （一）员工总数__665_人，床位与员工比_1：1.59_，床位与护士比 _1：_0.6__，实际开放床位与护士比_1：_0.6__。 （二）卫生技术人员总数___549__人，卫技人员占员工总数__82.6__%。 1、医师__174_人，其中未取得执业许可____23____人； 2、护理人员___275__人，其中未取得执业许可_8_人； 3、医技人员：⑴检验人员__24_人，⑵放射人员__13__人， ⑶药剂人员__30__人，⑷其他医技人员__33__人；（三）其他专业技术人员__20_人，其中： 1、会统技术__18__人， 2、计算机技术___2__人。 （四）管理人员__33_人，其中：业务管理__15__人（11人占卫生技术人员比例），行政管理_18_人。 （五）工勤人员__74__人（社会化服务：是、否，全部、部分）。 （六）卫技人员梯队结构： 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 1 18 61 67 27 174 31.7 0.42 护理人员数 77 67 131 275 50.1 0.66 医技人员数 41 33 26 100 18.2 0.24 合计数 1 18 179 167 184 549 1.31 占卫技人员总数比重% 0.18 3.28 32.6 30.4 33.5 1.31 四、科室设置 （一）职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 （二）一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 床位 （三）医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注