十二指肠溃疡..doc

姓名：xxx 籍： 地址： 工作单位： 入院日期： 采集日期： 供史者： 可靠度：可靠 记录日期：2015.09.10 10:20 主诉：患者上腹疼3年，加重1月。 现病史：患者慢性上腹疼痛史3年，近期无明显诱因加重1月余，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。未到医院检查及治疗，曾自服“奥美拉唑肠溶胶囊”“阿莫西林胶囊”未见好转。今遂拟“十二指肠溃疡”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 有十二指肠溃疡史，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史： 13岁49岁，无痛经，。”传染病史者。 体 格 检 查 体温：℃ 脉搏：次/分：次/分 ： 发育正常，营养中等，神志，精神可，入病房，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，双肺叩诊呈浊音，心前区无隆起，心尖搏动，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。2015-9-10 2015-9-10 10:00 首 次 病 程 记 录 患者，xxx， 女， 67岁，系xx市xx乡xx村5组人，患者慢性上腹痛3年，1月前因饮食不规律见上腹部痛加重，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。曾于2013年在xx市人民医院经胃镜检查示：十二指肠溃疡。 查体： 体温：℃ 脉搏：次/分 ：次/分 ：发育正常，营养中等，神志，病房，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛；口唇紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，心前区无隆起，心尖搏动，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。　　慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾