十六病理管理与持续改进..docx

十六、病理管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.16.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。【A】符合“B”，并病理科/室集中设置，统一管理。4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。【B】符合“C”，并以上设备缺少 1 项。【A】符合“B”，并全部符合要求。4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.2.1 病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。【B】符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【A】符合“B”，并病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。【B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划，并落实。【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。十六、病理管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）【C】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。【B】符合“C”，并1.继续教育与技能培训人员≥90%。2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。【A】符合“B”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。4.16.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断