瓣膜手术的体外循环管理__培训课件.ppt

停止CPB指标 1、停机前鼻温37℃，肛温35℃以上； 2、血球压 积 24％以上，高龄危重病人 应达30％左右; 3、心肌收缩有力，血压平稳； 4、心电图基本正常； 5、 血气、电介质、酸碱平衡； 6、调整容量逐渐停机； 鱼精蛋白与肝素拮抗 1、鱼精蛋白 与肝素拮抗 1 : 1~1.3 2、注意过敏反应 3、动脉插管在给完鱼精蛋白后再拔 4、小流量缓慢输血预防动脉插管部位血栓 5、给完鱼精蛋白后应早拔动脉管，预防血栓 重症瓣膜病 有以下高危因素者作为重症瓣膜病： 1.左心室扩大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）； 2.严重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）； 3. 伴有肝、肾功能不全； 4.伴有严重的呼吸功能不全； 5.合并心源性恶液质者。 术前各系统的准备-心血管系统 1.注意休息 2.强心剂的使用 地高辛 3.利尿剂的使用 4.血管活性药物的使用 5.心律失常的治疗 呼 吸 系 统 术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量 加强强心、利尿治疗 有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗 有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗 心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白。 其 他 系 统 1：泌尿系统 术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可 肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护 术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤 2.消化系统 严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。 有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。 肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。 体 外 循 环 管 理 一、体外循环建好前预防严重心律失常 心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。 开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。 当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。 二、常规体外循环建立时 重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉 万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝 心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离 有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。 三、心肌保护 重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要 主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护 在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。 四、左房血栓的处理及左房折叠 对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意： 1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。 2）升主动脉阻断后再插左心吸引。 3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连 很紧，可只清除疏松的部分 4）清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用 生理盐水反复冲洗。 巨大左房可行左房折叠。 五、 行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。 六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。 七、三尖瓣成形或置换 绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。 重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用三尖瓣成形环。 三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束。 八、主动脉损伤 当主动脉有以下情况时建议用股动脉插管 1）动脉壁囊性中层坏死。 2）升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。 3）动脉壁严重钙化。 4）动脉壁有炎性反应 九、左室破裂 是二尖瓣置换术患者特有的危重并发症，一旦发生75%的患者死亡，而如果发生在ICU，那基本上是100%死亡。 左室破裂的原因大概为： 1）小左室显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。 2）瓣膜切除过多造成瓣环损伤。 3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。 4）过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。 5）手术器械的损伤。 一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进行修补 拆除人工瓣后，经腔内修补 平行冠状动脉方向全层缝合 修补时尽可能注意避免损伤冠状动脉。 十、难以脱离体外循环机 再次阻断升主动脉行停跳液灌注，或用温血停跳液灌注一次。 适当延长辅助时间和加大正性肌力药物的使用