另类心电图讲义-10--心脏传导阻滞-室内传导阻滞..doc

3 室内阻滞部分 室内传导阻滞（intra-wentricular?block）是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。室内传导阻滞室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，也可以是由两侧束支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧比另一侧传导延迟0.04秒以上，即可发生完全性束支阻滞的心电图改变。 若一侧比另一侧传导延迟0.02～0.04秒则发生不完全性束支传导阻滞。由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。根据持续时间束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。 根据阻滞程度可分为I、II、III度阻滞。 根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。 I、II、III度阻滞。大家知道有这么回事就行，平时诊断一般是不用分这么细的I度阻滞最轻，属于早期不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把不完全阻滞也归I度阻滞。 II度阻滞也分文氏I型阻滞与莫氏II型阻滞；文氏I型阻滞是指心率相对恒定下QRS时间逐渐延长，由正常过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏II型阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，正常QRS与完全阻滞的QRS交替出现。 III度阻滞就是该侧束支传导延迟时间大于0.04秒，整个R-R间隔都处于相对不应期与绝对不应期占据了，所有室上性激动下传，都落在该束支的不应期上。完全性永久性的阻滞，目前认为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，只是该侧束支传导延缓时间大于0.04秒而已。随着阻滞程度加重QRS时限还会逐渐增宽。达到一定程度QRS就不再加宽了。 单层阻滞就是通常讲的阻滞。双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻滞。 右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。 具体诊断标准下面用图片逐一说明。完全性右束支传导阻滞的诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看?I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥?0.12s?。QRS时限大于0.16秒表示有严重的心肌病变。 必需是能明确的室上性激动下传的QRS完全性右束支传导阻滞主要看胸导联V1的形态rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及个导联QRS终末部分特别是看?I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折，QRS时间≥?0.12s?。2-314 完全性右束支传导阻滞 本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，V1呈rsR`型，各导联QRS终末部分均明显增宽挫折，符合完全性右束支传导阻滞心电图特征完整12导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联QRS终末部分增宽挫折。 但有的图，II、III导联就看不出QRS终末部分增宽挫折。这样单独给II或III导联就困难了。特别单独II导联对诊断右束支阻滞，有时没有帮助！ 下面结合图片要讲到这个问题 2-315 II、III导联对诊断完全右无意义2-316 II、III导联对诊断完全右无意义这个时候主要看V1导联与?I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。 当终末延缓的向量投影在III导联正侧为主，负侧少，S波必然小。该向量在II导联轴负侧也少，且延缓向量与II导联轴呈相对垂直时。往往表现出S波无明显宽钝。2-317 常规导联V1无明显R`的不典型完全右诊断右束支阻滞时，大家习惯看V1呈rsR`型，有大R`。但终末延缓的部分向量偏右后上时，正常V1导联可以无明显R`。这时候需记录上1、2肋间V1-V3导联，上1、2肋间V1-V3导联才有典型的粗钝的终末R`。上1、2肋间V1-V3导联有典型的粗钝的终末R` 图2-318 V1导联R`电压不高的完全右2-319 V1呈R型的完全右 本图为男32岁健康人体检心电图。这图虽然V1导联不呈rsR型，而呈R型，且切迹也不在根部在顶上。但其他特征均与完全右一致，向量图也符合完全有特征。 这中情况下就特别要注意I、aVR、V5导联的终末部分增宽挫折了！不要认为V1不呈rsR`就不是右束支阻滞！ ?见下面该心电图患者的横面向量图。2-320 V1呈R型的完全右 这是上面的V1呈R型的完全右的横面向量图 。此横面QRS环呈先顺钟后逆钟运行8字型向量环，整个环体都在V1导联轴正侧，所以V1导联心电图只能呈R型。该横面向量环离心支指向左前70-80多度，运行到42ms后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符合右束支阻滞的向量图特征。 图2-321 V1呈R型的完全右这份图V1也不呈典型的rsR`型，呈稍粗钝的高R型但它确实也是完全性右束支阻滞。2-322 V1呈R型的完全右下面讲不完全性右束支传