22095_肾细胞癌诊断治疗指南__培训课件.ppt

4、微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，不推荐作为外科手术治疗的首选方案。如进行须向患者说明。 适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。 多数研究认为适于4cm位于肾周边的肾癌。 5、肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。 术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但无循证医学I~III级证据水平证明。 不推荐术前常规应用。 6、术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。 pT1b~ pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。 （二）局部进展性肾癌的治疗 指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪 组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。 首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。 对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine,键择）为主的化疗或（和）放疗。 1、淋巴结清扫术 最近的研究结果认为淋巴结清扫术 对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性 患者往往伴有远处转移需联合 免疫治疗，且只对少部分患者有益。 对III 、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。 2、下腔静脉瘤栓的外科治疗 建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结 转移或远处转移的患者进行此手术。 推荐采用美国Mayo Clinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内； I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处=2cm; II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm; III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。 下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 0级：瘤栓局限在肾静脉内 Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下 Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内 3、术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。辅助IFN－a或（和）IL－2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。 肾癌对反射线不敏感单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。 （三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗 指2002年版AJCC临床分期 IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。 转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段。 1、手术治疗 切除肾脏原发灶可提高 IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。 对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。 2、内科治疗 目前IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。 IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU. 国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。 近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得一定的疗效，也可作为一线治疗方案。 3、放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。 近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。 六、手术并发症 可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。 严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及