常见病的诊断与诊断鉴别__培训课件.ppt

【非ST抬高性心肌梗死的治疗】 不宜溶栓治疗 低危组以阿司匹林和肝素治疗为主 中危和高危组以介入为首选 其余治疗方案同ST抬高性心肌梗死的治疗 住院病死率较低，再梗率、心绞痛再发率、远期病死率较高 【右室心肌梗死的治疗】 治疗措施与左室心梗略有不同： 1. 引起右心衰竭和低血压时，而无左心衰表现以补液扩容为主，当血容量已补足血压仍偏低时可用多巴酚丁胺等正性肌力药，不宜应用利尿剂。 2.伴有严重心动过缓或房室传导阻滞时可植入心脏临时起搏器。 预后 影响预后的因素包括：梗死面积的大小、侧枝循环的建立情况、治疗是否及时等 病死率：过去一般为30%，有了CCU以后15%，溶栓治疗以后8%，发病以后90分钟内行PCI手术4%周左右。有严重心律失常、休克、心力衰竭等并发症的病死率最高，死亡多发生在住院一周内，尤其在发病后数小时内。 转诊指征 1.心绞痛呈进行性加重，社区正规治疗疗效不佳，需要住院治疗者； 2.冠心病出现心功能不全； 3.需要行冠脉造影明确诊断者； 4.不能排除心肌梗死，需进一步明确诊断和系统治疗者； 5.已确诊为急性心肌梗死，应尽早尽快转诊，此类病人需签订知情同意书，说明途中可能出现的一些意外，要有自我保护意识。 （一）201TI（铊）心肌显像或兼做负荷试验 药物实验①硝酸甘油，服用硝酸甘油后原灌注缺损出现再灌注；②潘生丁试验；③腺苷或多巴酚丁胺试验 （二）放射性核素心腔造影 静脉内注入焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99m碍，即可将细胞标记上放射性核素，得到心腔内血池显像。 下列情况提示冠脉病变严重①心功能减退并出现新的灌注缺损；②多处或大面积缺损；③心腔增大，肺摄取增加；④射血分数＜40%，或运动致射血分数下降5%。 心肌氧耗主要由 心肌张力、心肌收缩强度和心率决定，因此常用“心率×收缩压”来估计心肌的氧耗量 前驱症状：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20m/h），反应迟钝甚至晕厥者。l 四、血液检查 （一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特异蛋白的测定 （一）血象　 血分析 1-2天后白细胞可增至10－20×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失； 血沉 红细胞沉降率增快，可持续1－3周。 （二）血清酶　 1.肌酸激酶（CPK） 6－8小时开始升高，24小时高峰。3－4日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。 2.异构酶CPK－MB 更具有特异性敏感性。 3.天门冬酸氨基转移酶（AST，GOT） 6－12小时开始升高，20－48小时高峰，3－6日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差， 4.乳酸脱氢酶 8－10小时开始上升，2—3日达高峰，约持续8－14日方恢复正常。 （三）心肌特异蛋白的测定　 血肌红蛋白 2－4小时开始上升，12小时达高峰，较血清酶出现早，持续1－2日恢复正常。 心脏肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）， 4小时开始上升， cTnI于11～24小时达高峰，7－10日将至正常， cTnT24 ～48小时达高峰，10 ～14天恢复正常，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。 【诊断】 典型的临床表现 特征性心电图改变 血清酶的升高 年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌钙蛋白Ⅰ的测定。 诊断处理程序 1、临床检查 病史 体征 2、18导心电图 3、鉴别诊断 4、评估病情 5、血清心肌标记物检测 6、处理措施 危险评估： 1. 高危患者，年龄＞70岁，既往有心梗、房颤、心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压者。 2.心电图ST抬高的导联越多，死亡率越高。 3.心肌酶水平越高梗塞范围越大。 【鉴别诊断】 一、心绞痛　 二、急性非特异性心包炎　 三、急性肺动脉栓塞　 四、急腹症 【并发症】 一、乳头肌功能失调或断裂　 二、心脏破裂　 三、 栓塞　 四、 心室膨胀瘤 五、心肌梗塞后综合征　 一、乳头肌功能失调或断裂　 多见可达50%； 主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起不同程度二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩 中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音，第一 心音可不减弱。可引起心力衰竭、肺水肿。 二、心脏破裂　 少见，常在 一周内出现； 心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死； 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音，常伴震颤，可发生心力衰竭和休克，在数日内死亡。 三、栓塞　 发生率1% ～ 6%，见于发病后1～2周； 为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，出现脑、肾、脾或四肢