常见继发性高血压的诊断思路精简版final__培训课件.ppt

冷加压-胰高糖素激发试验 阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 立其丁阻滞试验 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（≥170/110 mmHg）者； 试验前准备以策安全： 1）静脉通道 2）去甲肾上腺素 2 mg 试验过程中血压显著下降低于90/60 mmHg，将2 mg去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容 立其丁阻滞试验观察表 血压 心率 备注 基础状态（-30 min） 平均血压 (-20 min) (-10 min) 立其丁拮抗试验（立其丁1 mg , iv) 0 最低血压 出现时间 持续时间 结果评价 30 s 60 s 90 s 120 s 150 s 180 s 4 min 5 min 6 min 7 min 病人静卧10分钟，建立一条静脉通道（用药、抢救备用以防意外）。每分钟测血压一次，连续5分钟，了解其基础值。注意备好升压药物去甲肾上腺素2支。 在血压稳定后，用立其丁（酚妥拉明）1mg从输液管内注入，注入药物时应历时1分钟。30秒测1次共3分钟，以后每分钟测血压一次共7分钟。无降压，再静脉注入5mg. 立其丁阻滞试验 正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg 嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间 嗜铬细胞瘤影像学检查 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT 小结 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗 谢 谢！ * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， * 以前的文献报道 ,原醛症在轻到中度高血压患者中的患病率 1% ,并将低钾血症作为诊断条件; 目前由于对原醛症认识的提高及检测技术的发展 ,已将此病的诊断大大提前。但是目前报道原醛症在高血压人群中的患病率 10% ,美国 Mayo Clini近 5年诊治的原醛症患者已增加 10倍 ,我国的原醛症患者也明显增加。 * 最近的研究显示 ,仅有 9% ～37%的患者出现低钾血症 ,而其中仅有 50%的腺瘤和 17%的增生患者血钾 3.5 mmol /L。因此 ,低钾血症可能只存在于较严重的病例中 ,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 ,则其敏感性、 特异性和诊断阳性率均很低 * 由于醛固酮保钠排钾的作用，所产生的一系列临床表现。失钾性肾病，慢性试钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，多尿、夜尿增多。 * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 * 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率 * 尽管以ARR 在高血压患者中筛查原醛的研究已长达 多年 ,在08年原醛指南出来之前仍是一个非标准化的筛查方法。药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。有的研究是在常规饮食下进行 ,有的则在低盐饮食下进行 有的在坐位时采集标本 ,有的则在卧位或直立体位时采集标本。此外 ,有的研究是在应用抗高血压药物下进行 ,有的则在停用抗高血压药物下进行。在肾素水平检测方法方面 ,有的检测血浆肾素活性 ,有的检测活性肾素水平 。故对ARR的测定必须标准化。 * 提高特异性， * 采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性。界值的选择也受采血体位、时间影响。不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值 由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影