2014年12月4-5日评审发现问题.doc

12月4号院感组专家反馈意见 流产室； 膏缸上灭菌标识填写不规范 消毒液瓶无标签说明书 药品过期 酒精保存不规范 氧气筒无固定 紫外线灯擦拭无记录 口腔科 1. 膏缸上灭菌标识填写不规范 2. 无菌包包外标识不规范 3. 拔牙钳清洗不彻底 门诊办; 就诊病人信息门诊办系统无法提供 病人等候多长时间启动备用科室要有规章制度 危重病人应有绿色通道，优先就诊 满意度调查分析表要用真实数据.财务科扣罚要有反馈单 发热门诊： 医务人员传染病职业暴露的流程不熟悉 留观室无抢救物品 污水处理站： 每季度要有疾控中心或者环境监测中心站的监测报告 工作人员要定时接受培训 微生物实验室 未配高压锅 供应室： 低温等离子灭菌器放置位置不合理 器械清洗质量不达标 高压锅在灭菌时停水停电，没有应急预案 清洗质量不合格要有原因分析 内镜室 诊查时间和内镜消毒时间不衔接 ICU 监护仪上时间与北京时间差半小时（生病支持类仪器时间误差不超过30秒） 出ICU病人无评分 更换抗菌药物在病程记录上有记录和原因 生物制剂要有分级管理制度 骨一科： 1. 本科室要据自家的手术种类及药物在不同组织的浓度分布制定抗菌药物的方案. 12月4号行政综合组（王胜）反馈意见 1、对部分评审标准理解不到位，没有在管理理念、制度流程和工作落实中得到体现，在材料支撑上缺乏内涵。很多工作还停留着有材料对照条款，但资料单薄，格式不规范，内容简单，不能真正去理解条款，生硬的准备评审材料，与实际工作脱节，达不到通过医院评审提高医院管理水平的目的。 2、医院基础设施不完善。表现为服务设施陈旧，不能满足群众医疗环境需求。 3、职能科室人员偏少，管理职能不能很好的落实体现。对制度落实、工作监管开展的活动少。 4、院委会开会流程过于简单，不规范。 5、对“三重一大”认识不够，资料不齐全；要有提案、论证报告、院委会讨论记录，职代会投票记录、院务公开记录、开标结果公示等一系列流程资料要紧密相连。 6、医务科出红头严重违规。 7、年度工作计划制定简单，需要紧密结合医院当前实际，制定出切实可行、主题鲜明、内容详细、方向明确的工作计划。 8、要进一步修订和各类应急预案，具体到时间，地点、人物、联系方式、任务等各种细节，确保应急预案切实可行，演练有脚本，按照预案脚本进行实际演练，找出问题，提出整改措施与解决方案并落实，保证应急状态下预案有效。网瘫要有演练。 9、规章制度要符合实际。 10、卫生支农资料存在造假现象。 11、院务公开执行的不好、太粗糙。 12月4号护理工作检查反馈意见 1、对评审条款理解不深、不透彻 2、手术室、供应室布局不合理 3、未建立基于护士工作量、质量、患者满意的绩效考核制度 4、高危药品管理不规范，N0级护士不能单独使用高危药品，看似、听似药品无标识。麻精药品应放在保险柜，麻精药品使用登记不全（使用批号未登记），各科应熟悉本科的麻精药品数目。 护士长质量检查记录本，月分析未用分析工具进行分析。 6、护士分层培训不具体（N0N1、 N2N3一起培训），培训考核不到位 7、全院不良事件应上报统一部门，护理不良事件分析简单未用工具进行分析。 8、专业护士不全（无PICC、急诊、供应室、伤口造口专业护士） 9、输血管理 输血记录单项目不全（如无贴条码位置） 血制品发放应单个发出 输血记录观察单只能记录单个血制品 血制品从血库取出至给病人输入的时间无统一规定。 10、临床常见并发症的预防及处理回答不熟练 全院共性问题： 科室应有除颤仪，医护人员应培训。 冰箱管理，冷链管理全院统一。 科室仪器，设备科校验后应贴签或签字 医院时间应统一校对 各种标识应全院统一 手术室净化室的管理（设备科应多久净化检查一次） 科室应有专科应急预案 全院制度并注明制定修订时间 手术室女更衣室房顶有漏水 12月4号内科现场评审反馈意见 科室二线听班问题，医院应有文件规定，避免医疗意外。 医生交班本，交班要全面，新入、病危均应有交班记录，并交班与接班均需签字确认。 病历书写还存在不规范，现病史简单，强调：目前仍需治疗的疾病应另起一行写入现病史，不再写入既往史。 首次病程记录应双签字（聊城市第一人民医院要求）记录者记录，需上级医师（主治或以上职称）核实签字。（根据我院商议后规定）。 病历中上级医师签字，需了解签字内容，不能盲目签字。 病情告知书应准确到分钟（医院模板未设置）。 病情评估制度执行情况（医院再讨论，是单独评估还是病程记录里评估？）。 危急值制度的细节控制不佳，10分钟内应下医嘱，30分钟内应病程记录，第一知晓的医生，负责处理，记录，并同时上报上级医师。 病历书写禁止大篇幅复制粘贴。 提问会诊制度里的时间问题，急会诊10分钟，普通会诊24小时。 12月4号医疗组（张伟）反馈意见 查看了手术室、病理