儿童CAP抗感染治疗策略__培训课件.ppt

CAP抗病原微生物经验治疗 重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1） 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类 肺炎病原学检查 住院患儿应尝试作多病原联合检测 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离 肺炎病原学检查 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素 CAP抗病原微生物目标治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗 SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选 头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素； B族链球菌：首选大剂量青霉素 HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇； SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素； 肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类 铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类； 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 产ESBLs：亚胺培南、美罗培南； 产AmpC酶：头孢吡肟。 儿童CAP抗感染治疗策略 口服抗生素对CAP儿童安全有效 由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严 重时也应当静脉用药 要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用 β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时， 为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次 SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景。 抗生素给药途径 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗程 儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌：7～10天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天 支原体、衣原体：14～21天 军团菌：21～28天 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗效评估 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物 儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素序贯疗法 （sequential antibiotic therapy, SAT） 实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换 抗生素序贯疗法在CAP治疗方面有良好的推广前景 待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素， 减少抗生素副作用、降低医疗费用 较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与医疗资源 提高依从性 序贯疗法的优点 Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37 序贯疗法成功的关键 合适的对象 恰当的时机 恰当的口服药物 其它因素 序贯疗法成功的关键 —合适的对象 对患者的要求 必须是急性感染 必须中重度感染 必须能够口服并且胃肠道吸收良好。 不适宜SAT的患者 败血症、感染性心内膜 炎、颅内感染等 免疫功能低下者 无法口服或恶心呕吐腹 痛腹泻、吸收不佳者 序贯疗法成功的关键 —恰当的时机 改口服治疗 出院 住院 IV治疗 疾 病 严 重 程 度 住院病人治疗 门诊病人治疗 口服治疗 治 愈 时 间 序贯疗法的转换时机 CAP转换时间的安全性与有效性研究表明 CAP临床病情稳定的平均时间为3天 更严重患者病情稳定所需时间为4-6天 一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用 李光辉。中国实用儿科杂志，2003；18（4）：200 序贯疗法转换时机的选择 体温正常并稳定至少24小时 感染相关的症状和体征已得到改善或控制 不存在感染的合并症或并发症 无导致细菌耐药的各种高危因素 外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常 不存在