2015病历书写.ppt

护理文书的书写规范 2015.11 体温单-----40-42°C 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间用红笔纵行在40-42°C之间相应时间格内填写； 按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如”转入二十时三十分” 体温脉搏测量频率： 一般患者：1次／日（14） 新入院：2次／日（06、14），连续三天； T:＞39°C，q4h (2、6、10、2、6、10) T:38.9-38°C，4次／日(6、10、14、18) T:37.9-37.5°C，3次／日（6、14、18）至正常 注：测量的体温不可以在(2、6、10、2、6、10)之外的时间点刻绘，如要体现，可在特护单上书写，或在统一的时间点刻复测体温。 体温曲线的绘制 ●如体温＜35°C，将“不升”二字写在 35°C线以下 ●↓→不升 若患者如拒测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在34-35°C之间用蓝笔纵行填写“拒测”、“外出”、前后两次体温，断开不相连。 体温单 脉搏 符号“●”，起搏器符号“H” 呼吸使用呼吸机的用蓝黑笔写?表示。 特殊栏目填写 大便 次数：每24小时填写一次， 前1日14:00-当日14:00的 大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠1次后无大便“0∕E”； 灌肠2次后大便3次“3∕2E”； 灌肠前大便1次，2次灌肠后又排便3次“1 3∕2E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 特殊栏目填写 皮试：根据需要将作皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”，用蓝黑笔填写“阴性” 如青霉素阴性→青霉素(阴性)旧版 如青霉素阳性→青霉素(阳性)旧版 PPD实验结果弱阳性→（+） 阳性 →（++） 强阳性→（+++） 一、《病历书写基本规范》 病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；重点突出、层次分明；表述准确语句精练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；不超过线格；过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 你能做到—— 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 * 从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。 是护理临床实践的原始记录文件。 *