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社区卫生服务技术规范丛书 2型糖尿病患者健康管理 （修订稿） 中国社区卫生协会 二○一○年四月  目 录第一部分 社区2型糖尿病患者健康管理方法 4 第一章 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图说明 4 第一节 评估 4 第二节 分类 7 第三节 处理 8 第二章 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程图说明 13 第一节 评估 13 第二节 分类 15 第三节 处理 16 第三章 社区2型糖尿病患者健康管理服务要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　18 第四章 社区2型糖尿病患者健康管理考核指标 19 第二部分 社区2型糖尿病防治适宜技术 18 第一章 糖尿病的非药物治疗 24 第二章 2型糖尿病的药物治疗 34 第三章 双向转诊原则 38 第四章 糖尿病患者足部护理 40 第五章 治疗控制目标 41 第六章 血糖的测量 43 附件一 社区2型糖尿病患者健康管理记录表 44 表1 个人一般情况表 44 表2 糖尿病患者年检表 48 表3 糖尿病患者随访服务记录表 57 附件二 常用单位换算 60  第一部分 社区2型糖尿病患者健康管理方法 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 在本规范中，我们根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行糖尿病筛查或随访糖尿病患者时的工作流程，我们将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。其中评估即是询问病史和一般体格检查的过程；分类是根据评估结果确定患者的病情严重程度，以给予不同的处理；处理即对患者进行治疗，包括给患者开出处方、根据患者的生活方式给予健康教育、告诉患者下一次来就诊的时间等内容。 社区医生应根据流程图及以下说明为社区内的居民/患者提供服务。 第一章 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图说明 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图适用的对象是第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民，目的是对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理。 说明：在社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。绿色为所有适用对象均应完成的内容；黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注；红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。 第一节 评估 无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，均应建议检查血糖并进行较全面评估，若存在危险体征应迅速转诊。 评估的主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。如不需转诊，则对居民进行分类： 说明： 空腹血糖指被检测居民在8～14小时内无任何热量摄入。 测量血糖、血压 建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。 若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。 根据血糖和血压结果进行判断 血糖： 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后转诊（具体措施见第二部分第三章　“双向转诊原则”）。 血压： 如果收缩压≥180mmHg（24.0kPa）和/或舒张压≥110mmHg（14.6kPa），怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。（具体处理措施参见《社区高血压病例管理》技术规范）。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80 mmHg（17.3/10.7kPa）内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg（17.3kPa）和／或舒张压≥80mmHg（10.7kPa），则应建议患者去上级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果3.9mmol/L血糖16.7mmol/L且收缩压180mmHg（24.0kPa）且 舒张压110mmHg（14.6kPa），继续以下步骤。 检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 当时是否有如下情况？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ －怀疑酮症酸中毒 患者是否心慌、出汗？ －怀疑低血糖症 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ －怀疑酮症酸中毒 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度? －糖尿病患者体温过高时血糖难以控制 是否有其他的突发异常，如视力突然骤降 －怀疑患者