诺顿评分的评估和使用__培训课件.pptx

诺顿评分的评估和使用神经外科 宋军芳学 习 内 容评估目的评估工具介绍评估周期评估方法压疮可以预防吗美国临床研究显示使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施压疮发生率下降50%--60%可以节省国家医疗开支，减轻护理活动早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分年龄＞60岁30-60岁10-30岁＜10岁皮肤情况有伤口、过敏性皮损真皮或皮下组织的局限性缺损由于接触外界/doc/3768161.html物质，接触外界物质发生边缘鲜明的/doc/4054570.html损害，如：水肿性红斑潮湿皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身可发现病人皮肤是湿的鳞屑、干燥即将脱落或已脱落的表皮角质层薄片一般皮肤颜色、角质层均正常，不出现脱落现象适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分身体情况指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性）极差身体状况、营养状况很危急；急性病容不好身体状况不稳定看起来还算健康一般一般身体状况稳定看起来健康尚好好身体状况稳定营养状况良好看起来很健康适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分 精神状况指意识状况和定向感昏迷一般没有反应；嗜睡。谵妄对人、事、地定向感只有1-2项清楚；沟通、对话不适当。淡漠对人、事、地定向感只有2-3项清楚；反应迟钝、被动。清楚对人、事、地定向感非常清楚；对周围事物敏感。适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分失禁情况患者控制大小便的能力大小便失禁无法控制大小便，且在24小时之内发生7-8次尿失禁经常性尿失禁在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形偶尔失禁在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。无大小便控制自如或留置尿管，无大便失禁基础病变动脉闭塞多发硬化、肥胖抵抗力低下、发烧、糖尿病无适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分行走能力个体可行动的程度。卧床因病情和医嘱限制留在床上。坐轮椅行走能力严重受限，不能承受自身的重力只能以轮椅代步 。别人帮助下行走需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上可走动可独立走动。包括使用手杖或扶车。适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分活动能力个体可以移动和控制四肢的能力不能自主活动无人协助的情况下无能力移动，不能翻身非常受限偶尔能轻微的移动肢体，需要在协助下翻身，肢体轻瘫、挛缩轻微受限可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身行动自如可随意志自由移动、控制四肢适用于神经科的压疮评估表---- NORTON评分评分内容1分2分3分4分依从性个体按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。差完全不按医生规定执行或不遵医嘱较差部分依从(超过或不足剂量用 药、增加或减少用药次数等)一般一般能够根据医生规定执行，偶尔会发生与医嘱不一致的行为好能够根据医生规定、医嘱执行过敏症皮肤出现红、肿、痛、痒，脱皮肤、脱水现象过敏性皮损敏感天气变化、情绪紧张、接触或食用不适应物质引起成因皮肤表皮细薄、表皮层锁水功能差、天生敏感、皮肤抵抗力下降、长期服用刺激性药物过敏性皮肤干燥皮肤健 康抵抗力强能够适应环境变化各种生理刺激以及致病因素对身体的作用躯体健康较强的身体活动能力及劳动能力/view/1425841.htm脏器无疾病身体发育良好体形均匀VEGETATIVE STATE营养营养良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，肌肉结实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。状态营养中等：介于两者之间营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。是对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自己有密切利害关系的事情也是如此。患者对周围发生的事漠不关心、无动于衷，面部表情呆板，内心体验贫乏。定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，注意力涣散，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为，夜间加重。谵妄淡漠意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。昏迷睡眠状态延长，呼唤或推动患者可醒，能正确回答问题，刺激消失再次入睡嗜睡格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)睁眼反应 E 4语言反应 V 5运动反应 M 6自动睁眼 4回答正确 5按吩咐运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛能定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3刺痛回缩4不能睁眼 1只能发音 2四肢屈曲3（去皮层状态）不能发音