肾细胞癌指南__培训课件.ppt

6．术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pTla肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。pTlb-pT2期肾癌手术后1—2年内约有20％—30％的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。 二、局部进展性肾癌的治疗 局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。 1．淋巴结清扫术：早期的研究主张做淋巴结清扫，而最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。 2．下腔静脉瘤栓的外科治疗：多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9％。 静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内； I级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm； Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm； Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下； Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内。 3．术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN—α或／和IL—2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。2004年德国的一项随机对照研究表明，术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可提高T3期肾癌患者的5年生存率，但需多中心性研究进一步证实。国家医药管理局对临床试验治疗有严格的准入制度，必须严格遵守。 肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。 三、转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗 转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。 1．手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN—α或（和）IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素(分见表4)[56]的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2％—11％。 2．内科治疗：随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15％。 IFN-α推荐治疗剂量：IFN-α：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞3G/L或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受9MIU／次剂量，则应减量至6MIU／次甚至3MIU／次。 国外常用IL-2方案： 大剂量方案：IL-2 6.0—7.2×105IU／[kg（体重）-8h]，15min内静脉注射，第1至5天，第15—19天。间隔9天后重复1次。大剂量应用IL-2有4％的死亡率。 小剂量方案Ⅰ：IL-2 2.5×105IU/kg H 5d／W×l 1L-2 1.25×105IU/kg H 5d／W×6 每8周为一周期 小剂量方案Ⅱ：18MIU／d H 5d／W×8周 注：目前国内尚无高剂量的IL-2商品。 尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α或（和）IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一线治疗方案。 推荐采用新的实体瘤疗效评定标准(RECIST)评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。 3．放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的