肾性骨病的诊断治疗-__培训课件.ppt

二、肾性骨病的发病机理 2 低钙血症 血清中总钙含量和离子钙水平的降低对PTH分泌具有显著的刺激作用，PTH增高，从而促进钙的重吸收，并使尿磷排泄增多。但终末期慢性肾衰时即使PTH增加亦不能增加磷从肾小管排泄而出现高磷血症，且因1，25（OH）2 D3生成障碍，肠道吸收钙减少。血钙降低，进而PTH持续分泌亢进而发生甲旁亢。 二、肾性骨病的发病机理 3． 1，25（OH）2 D3降低 1，25（OH）2 D3和PTH之间具有相互调节作用。PTH可促进肾脏生成1，25（OH）2 D3，而1，25（OH）2 D3产生后又反馈抑制PTH的合成和分泌。但在慢性肾衰病人，1，25（OH）2 D3生成减少，反馈抑制作用减弱或消失，致PTH过度产生，发生继发性甲状旁腺功能亢进；而PTH分泌过多亦抑制1，25（OH）2 D3产生,活性D3的产生进行性降低，钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化减少。 二、肾性骨病的发病机理 4 甲状旁腺功能亢进 慢肾衰时磷的潴留、血钙的降低及1，25（OH）2 D3合成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造成甲旁亢；产生过多的PTH,使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增加，纤维性骨炎形成。PTH分泌亢进（甲旁亢）和1，25（OH）2 D3缺乏影响骨矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因素。 二、肾性骨病的发病机理 5．铝在骨的积聚致骨矿物化障碍 被铝污染的透析用水所配制的透析液以及服用含铝的磷结合剂是导致骨软化和再生障碍性骨病的主要原因。 二、肾性骨病的发病机理 6．慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中钙离子与磷离子减少，骨组织加速溶解吸收作用，减少骨生成和骨矿物化。酸中毒时通过在近曲小管的 PTH抑制 lα羟化酶致其活性明显降低，影响1，25（OH）2 D3的合成。 二、肾性骨病的发病机理 7．其它 新近研究表明，一些细胞因子如白细胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL－11），肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白-1,胰岛素样生长因子，?2微球蛋白等参与影响骨的重建，在肾性骨病的发生中可能起重要作用，但其具体作用机制尚在进一步研究中。 三、诊断 肾性骨病发生率高，早期诊断不易，需结合病史、临床表现、实验室和影像学检查综合判断。 骨活检是目前确诊不同类型骨病的唯一方法。 四、治疗 肾性骨病的治疗目的： （1）尽量维持血钙磷水平正常； （2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生； （3）预防和逆转骨外钙化； (4) 减少铝在骨的沉积； (5) 促进儿童的生长发育； (6) 纠正代谢性酸中毒。 传统的治疗方法 （一） 降低血磷和补充钙剂： 1．限制饮食中磷的摄入 慢肾衰时控制血磷在4．5-6mg／dl水平，对于升高血清1，25（OH）2D3、降低PTH水平，预防继发性甲旁亢的进展及软组织钙化是有效的。虽然血液透析和腹膜透析能从血液中清除大量的磷，但90％终末期肾衰病人仍需控制饮食中磷（主要为肉和乳制品）的摄入。每日磷的摄入量不应超过800mg。 传统的治疗方法 2．磷结合剂的使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统的肠道磷结合剂，长期应用有铝中毒的可能，碳酸钙是目前公认最好的磷结合剂，它既能结合磷，又能补充钙，尚可纠正酸中毒，有效剂量为4-12g／d。此外，常用的钙剂尚有乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。 传统的治疗方法 （二）常规剂量: 1，25（OH）2D3的使用 1，25（OH）2D3能明显升高血钙浓度，抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制轻、中度的甲旁亢，减少骨的吸收和矿物化增加，在很大程度上纠正骨组织对PTH的抵抗性，改善骨病。常规剂量0．25- 0.5μg ／d口服治疗，可明显纠正低钙血症和高磷血症，减少肾性骨病的发生率。 （二）常规剂量1，25（OH）2D3的使用 部分患者存在以下问题 而限制了1，25（OH）2D3的使用： 1．高钙血症 2．难于纠正高PTH血症 3．对于有严重纤维性骨炎或有症状的继发性 甲旁亢病人效果欠佳。 4．转移性钙化 传统的治疗方法 (三)其他 对铝沉积为主的病理类型用去铁胺（DFO）去除骨组织中铝的沉积，DFO可与铝结合，动员骨铝进入血液，经血透或腹透加以清除。血透病人用量为15～20mg／kg，每周3次，透析中静脉输注，2小时输完：或透析前12小时肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L透析液中。一般3个月后骨铝显著降低，临床症状改