劳动工伤事故争议仲裁申请书范本（参考）.doc

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 申请人： 家庭住址： 联系电话： 被申请人： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 公司负责人： 证明人： 住址： 职务： 风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。 申请事项 1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。 2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。 3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。 4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。 5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。 申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实 本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。 ____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。 二、申请理由 本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 ______市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_________ _____年___月___日 风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。 附件： 1、申请人身份证（复印件） 2、被申请人公司营业执照（网查打印） 3、被申请人公司企业代码证（网查打印） 4、证人证明书（复印件） 5、申请人伤残鉴定书（复印件） 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 本文至此结束，感谢您的浏览! （模板仅供参考） 下载修改即可使用