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* ICU护理查房 床号：ICU-4 姓名：陈年英 住院号：593507 性别：女 年龄：50 诊断：脑出血 简要病史：患者4小时余前在家中无明显诱因下突发左侧肢体无力，病倒在地，呕吐数次，为黄绿色液体，非喷射状。逐渐出现神志不清，呼之不应。无大小便失禁，无口鼻流血，无双眼上翻，全身无明显外伤情况，呼吸呈鼾声呼吸，无呼吸急促，无发热寒战，无全身发绀，1月5日，家属乘120送往武警医院，查头颅CT示：颅内出血，家属经商量后送我院就诊，至我院后急查头颅CT示：右侧基底节区，右侧丘脑脑出血，为进一步诊治，拟诊“右侧脑出血”收入ICU，入室查体：深昏迷，GCS5分，T：36.3℃，P：88次/分，Bp158/78mmhg，干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，移动性浊音阴性，肝脾未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，四肢无浮肿。患者有高血压史8年，最高血压不详。 初步诊断为：右侧基底节区，右侧丘脑脑出血，脑疝，高血压病3级极高危组。给予完善各项辅助检查，查血常规，生化，血型等及复查头颅CT明确病情，给予气管插管建立人工气道，病情危重，通知家属。经脑外科协助诊治后，给予罗氏芬针皮试，即刻送手术室行“开颅血肿清除术，加去骨瓣减压术加颅内监护术。手术经过顺利，术后诊断为： 右基底节自发性脑内血肿，颅内动脉畸形，高血压病3级极高危组。回病房时麻醉未复苏，查体：BP：187/93mmhg，HR：89次/分，SPO2:100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径3mm，光发射消失，查血气分析：PH：7.35，二氧化碳分压4.45kpa，乳酸5.00mmol/L，碳酸浓度3.2mmol/L，HB137g/L，剩余碱2.6mmol/L，葡萄糖8.00mmol/L，钾3,2mmol/L，钠141.0mmol/L。遵医嘱给予病人监测生命体征，注意头部引流情况，头孢曲松钠针2.0g静滴Q12h，予止血，脱水，醒脑及补液支持治疗，禁食，胃肠减压。 1月6日，患者在呼吸机支持下无明显自主呼吸，有少量黄白粘痰，昨硬膜外引流管引流出160ml血性液体，胃液引出80ml液体，头部敷料完整，干燥，少量渗血。 1月7日，查体，患者GCS7分，双侧瞳孔不等大，左侧0.25cm，右侧0.3cm，对光反射迟钝，昨床边心超示：左室舒张功能减退，考虑围手术期抗感染疗程已到，今停头孢曲松钠针，患者目前病情较前好转，停胃肠减压，便于呼吸道清洁并改善呼吸，予以经皮扩张气管切开。 1月8日，血常规示:中性粒细胞分数86.5%，白细胞计数11.70*10^9/ L，目前有肺部感染症状，加用抗生素治疗，血红蛋白100g/L，偏低，必要时输血，加用“络活喜5mg，鼻饲QD”控制血压。 1月9日，患者目前呼吸机支持下呼吸平稳，昨头颅CT示：左侧额叶缺血，脑梗塞兆，今加用依达拉奉针30mgVDBID，改善脑缺血，大便仍未解，加用生大黄灌肠，未开通静脉通路，监测CVP，予右锁骨下静脉置管。 1月10日，患者昨有发热，体温最高达39.7℃，给予冰毯降温控制在37.3℃左右 既往史：患者平素身体状况可，有“高血压”病史8年，最高血压家属不能提供，目前服用“珍菊降压片1片QD”，平素血压控制情况不详。否热“甲亢、糖尿病”等重大内科疾病史，4年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，术后恢复良好，否认其他重大手术、外伤史，否认输血史及中毒史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认心、肝、脑、肺、内分泌系统等重大脏器及系统疾病史，否认药物食物过敏史，正常预防接种。 个人史：患者出生并长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居住史，否认疫水及疫源地接触史，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，无烟酒、药物等不良嗜好，否认吸毒冶游史，家庭关系和睦 婚育史：26岁结婚，育有1个儿子，儿子及爱人身体均健康，1—0—0—1。 月经史：初次月经16岁，每次持续5—7天，每30天一次，末次月经不详，色红，量适中，无痛经，否认阴道不规则流血流液史，白带无殊。 家族史：父亲已故，死因不详，母亲体健，有1姐2弟，均体健，否认家族中两系三代传染性疾病、遗传倾向性疾病史及类似病史。 护理诊断： P1：意识障碍 与脑出血所致的大脑功能受损有关 P2：低效型呼吸型态 与肺部感染有关 P3：脑组织灌注量的改变 P4：清理呼吸道低效 与咳嗽无力、肺部感染所致的分泌物增多有关 P5：有受伤的危险 P6：营养失调：低于机体需要量 与患者禁食、胃肠减压有关 P7：皮肤完整性受损 与长时间卧床，局部组织长期受压有关 P8：水、电解质紊乱 与酸碱失衡有关 P9：体温过高 与感染有关 P10：潜在并发症：再出血、尿崩症、肾功能衰竭、