外科组条释义参考外科组释义参考.doc

外科组条文释义参考 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 医务科负总责 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。（医务科） 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。（医务科、护理部） 医嘱制度与流程 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部） 监管记录 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。（医务科、药剂科） 督导改进记录（月处方、医嘱点评结果）；病历资料 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 医务科、护理部负总责 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。（医务科、护理部） 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。（医务科、护理部） 3.下达口头医嘱应及时补记。（医务科、护理部） 见医嘱制度与流程（流程图）；病历资料 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续低履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 各科室对本科制度的执行力由监管与评价。（医务科、护理部） 监管记录 【A】符合“B”，并 1、职能部门对上述工作进行监督、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（医务科、护理部） 督导改进记录 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 医务科负总责 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医务科） 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（医务科、护理部） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（医务科） 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（医务科、护理部、门诊部） 1.危急值报告处置制度及流程（流程图） 2.科室接获危急值登记记录 3.病历资料 4.现场提问，查看 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部、门诊部） 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（信息科） 1. 监管记录 2.信息系统支持（部分做到） 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（医务科、护理部、门诊部） 督导改进记录 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 支撑材料 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 医务科负总责 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 1.围手术期管理制度 2.患者知情同意制度；病历资料。 【B】符合“C”，并 1、各科室对本科制度的执行力由监管与评价。 2、术前准备制度落实，执行率≥95%。 监管记录 符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 督导改进记录；病历资料；实地查看。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 医务科负总责 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 1.见围手术期管理制度或手术安全核查制度或单独制作手术部位标示管理制度（流程图） 2. 4实地查看. 3.见1。 符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 监管记录 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 督导改进记录；实地查看、病