康复治疗文件书写_图文.ppt

康复治疗文件书写 文件记录定义 文件：任何以书面（或电子媒体）形式呈现，可提供资讯或证明的东西 文件记录：将文件予以组合…..，将知识分类及整理的一种过程 文件记录内容 SOAP 康复治疗文件书写SOAP格式 S － 主观资料 O － 客观资料 A － 列出存在的问题 长期目标，短期目标 P － 康复治疗（介入）计划 S S 主观资料 患者或患者家属所告知治疗师的信息 患者的医疗史 导致患者寻求康复治疗的症状或疾病 造成此症状的因素 患者功能上及生活上的需求 患者对康复的目标或期望 具体包括 病史 生活条件或家居环境 情感或态度 目标 主要问题 治疗反应 其它 O O 客观资料 客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息 可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再测或观察得到的结果 客观资料的内容 评估及测验的结果 Berg平衡量表 MMSE认知功能量表 Wolf上肢功能评估量表 肌力测定等 患者症状及功能状况的描述 功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等） 需要协助的程度（依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成） 描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等） 距离、高度、时间、重量（5m、10cm、6min、500g） A A 评估 存在问题：是指找出由一或多个结构上的畸形或失能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患者寻求康复治疗的协助 长期目标：即预期的功能性治疗结果，是描述当患者完成康复治疗后所能达到的执行活动或工作的能力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，产生有意义的生活 短期目标：即希望能达到的目标，指的是改变患者的动作情况以达到功能的进步；短期目标是完成长期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关 存在的问题 肌张力异常 肌力降低 认知障碍 理解障碍 ADL依赖 行走困难 其他 治疗目标 肌力的增加 ROM的进步 身体平衡的改善 功能活动的改善 记忆力的改善 所需要的协助 撰写长期目标、短期目标 功能活动情况（将能独立行走） 可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或目标（由卧室走到厨房，或是5m） 预期完成的期限（在一周或二周内） 目标顺序（根据治疗进展情况和患者整体状况变化及时调整） ? 一般情况下按特定治疗程序确定 ? 由易到难 ? 由主到次 P P 治疗计划 陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么 应和短期目标及长期目标相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间 康复干预措施的选择 指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排适当的治疗量。 1. 运动疗法 4. 言语矫治 2. 物理疗法 5. 心理治疗 3. 作业疗法 6. 康复工程 治疗计划的具体内容 治疗种类 治疗部位 治疗目的 治疗方法及所用设备或用品用具 治疗剂量和参数 治疗持续时间（min） 频度（次/d或次/星期） 治疗总次数 治疗进展记录 进展记录 患者的状况 患者的治疗项目 患者在治疗过程中的反应 进步情形以及病情的改变 所提供的器材 简单的列表，如流程图或是核对清单 以叙述方式写成每日、每周或每月进展记录 S O A P 治疗总结 治疗总结 出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录 所提供治疗的简短总结（治疗步骤的执行） 患者所提供的相关资讯（主观资料） 重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始评估的比较（客观资料及治疗的效果和结果） 对完成预期的目标及治疗结果的评估（治疗计划的效果和结果） 在出院后所需的治疗 治疗师的签名 S O A P 举例 LOGO 和患者健康状态有关的资料 需接受治疗的问题 因应患者问题而定的治疗计划 治疗计划的目标 治疗计划的实施记录 治疗计划的治疗成效或结果 文件记录常用四种格式 SOAP PSPG DEP FOR （subjective） （objective） （assessment） （plan） （problem问题） （status状态） （plan计划）（goals目标） （data资料）（evaluation评估） （ performance goals 行为目标） （ functional outcome report功能性治疗结果报告） 正确 简洁 清晰 及时 撰写原则 缩写（SCI/CVA等） 签名 日期 * *