护理文书书写规范护理文书写规范.ppt

* * * 如果是在病情变化并且转记1次的情况，比如来时是二级后改为一级，病情平稳后再改为二级，则不用再从病重护理单改为一般护理单。 如遇到抢救病人的情况应在抢救结束后6小时以内书写完成。 护理文书书写规范 何梦媛 2016.02.23 一、符合卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市病历书写规范》 的要求 。 二、符合《护理工作手册》、《临床护理技术操作规范》。 体温单 长期及临时医嘱单 护理记录单 健康教育单 1、入院时由责护负责完成身高、体重、血压等的书写 （病牌需把生命体征写在入院单上），5岁以上入院当 日测血压，7岁以上测呼吸脉搏。第7天夜班护士负责 更换体温单，并写上体重、血压，换页不写身高。 2、大便询问为昨日8点到今日8点，记录在前一日。 3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液 体量)和输入量(静脉输、 注入量≥1ml需记录)。 4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水 量等。 体温单 5、 ? 发热患者每日测量6 次；体温≥39℃以上时，采取降温措施后半小时应再次 测体温，如果是不发热的病人突然发热，同样应在体温单上画上突然发热的标 记，同时在护理记录单上记录病情动态变化。 ② 新入或转科且无发热患者每日测量2 次（7-15）连续测量3 天。 ③ 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（7-11-15-19）。 ④ 一般患者无发热者每日测量 1 次（11）。 体温单 1、过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+ ）， 由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。 2、临时医嘱单：出院医嘱校对时，执行医嘱时间为开始医嘱的后一分钟，如果 遇到作废出院医嘱时，要注意屏蔽打印，否则临时医嘱单上会出现两个出院的 医嘱。 3、由于现在万托林计量改为2.5ml/2.5mg，所以在开万托林医嘱时，病牌护士 按医嘱执行并抄写。 长期及临时医嘱单 1、护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录。对于特别护理、一 级护理、病 危病重的住院患者建立危重患者护理记录，其他住院患者可建立一般患者护理记录 2、进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明 患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”。 3、护理记录由责任护士书写，新入院当晚回家的病人，第二天白班应询问病人情况后及 时补上，写出院的责护应检查护理记录单是否完善，再书写出院记录。 4、病危患者、特别护理、一级护理患者白天至少每2 小时记录 1 次；夜间至少每4 小时 记录 1 次；病重患者可以根据患者病情状况适时记录，每班至少1次；二级护理、三级护 理患者一般情况每周至少记录1次。 护理记录单 5、病人住院第7天由夜班护士书写护理记录。 6、母乳喂养患儿：入院记录中书写“宣传母乳喂养的相关知识，指导正确母乳喂养“ 7、首次入院记录入院后半小时完成。 8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录。 9、吸痰患儿需详细，包括性状、颜色、量。 10、持续心电监护者，应写明持续几小时心电监护示： 护理记录单 入院宣教内容应由护士在患者入院4小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时 评估时，须在24小时内完成。住院阶段宣教应由护士根据实际情况有计划、分阶段进行。 动态评估为住院第3天由责护完成。 健康教育单 * * 如果是在病情变化并且转记1次的情况，比如来时是二级后改为一级，病情平稳后再改为二级，则不用再从病重护理单改为一般护理单。 如遇到抢救病人的情况应在抢救结束后6小时以内书写完成。 * *