2007院感质控督查表2007院感质控督查表.doc

上海市院内感染质量控制中心 2007年度上海市感染管理督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位）【讨论稿】 督查依据： 1 制定医院感染管理规章制度和工作规范，即医院感染控制手册（SOP） 1．制定医院感染控制SOP 2分 在感染控制部门检查是否制订符合要求的《医院感染控制手册(SOP)》 没有制订扣2分；没有按要求活页制订或编写完整的目录，各扣0.5分 2．SOP内容全面与否 5分 SOP是否包括质控中心要求的26个基本项目（质控中心允许的专科医院个别项目缺项）* 每缺少一项扣0.5分，扣完为止 3．SOP书写规范 1分 书写编排是否符合要求 过于简单，或直接抄袭，扣1分 4．SOP条规符合医院实际操作 2分 抽查SOP的条款 实际操作与SOP描述的内容明显不符合，每个项目扣0.25分,扣完为止 2 医院感染管理委员会 1．委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 1分 从SOP中查看医院感染管理委员会组成，组成人员中必须列出相应的职务。注明该委员会组成人员最近一次调整的时间 主任委员不是院长或主管院长担任，或组成人员中10个部门不全，或没有注明委员会调整时间，或电话联系发现有部门职务调整后没有及时调整委员会名单者，扣1分 2．有定期会议制度；主任委员由院长（主管院长）担任并参加会议。 2分 检查过去1年的会议记录，至少2次。检查会议内容和参会人签名。 每少开一次会扣1分；虽然开会但主任委员未参加，或出席人员少于委员会人数的3/4，每次会议每项各扣0.5分 3．会议要研究解决本院的具体问题 2分 检查会议记录的主题、讨论内容，并了解相关问题的落实情况 会议内容没有研究本院的具体感染控制相关问题，或会后没有具体落实措施和行动，每次会议扣1分 3 医院感染管理部门 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 3分 要求医院出示“成立医院感染管理科”的原始文件，包括签发日期、科长或主任的姓名与技术职称、隶属关系（注明是否为医院一级科室）。现场查看医院感染管理科的工作地点，进一步核实有关内容。 未成立医院感染管理科，扣3分；成立医院感染管理科但不是直属院长领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；文件上没有注明“科长或主任的姓名”，按未成立感染管理科处理即扣3分；医院感染管理科科长或主任，由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长（主任）兼职，扣1分。 4 医院感染管理专业人员（包括全职和兼职） 1．全职人员数量：每250张实际床位配备1名全职人员，超过1000张床位的医院，不得少于5人。 2分 住院处或病史室取得实际开放床位数。 全职专职人员确认：专门从事医院感染监测、控制工作，不另外参加与院感监控无关的工作。 市院内感染质控中心将在今年上半年进行一次专职和兼职医院感染管理人员的登记、核查。没有通过登记、核查的人员将不列入本年度的人员。 全职人员数量，是规定人数的61～80％扣0.5分，41～60％扣1分，40～21％扣1.5分，20％以下扣2分。 2．至少1名专或兼职感染病或其他临床专业或微生物学专业人员 1分 从现场和市院内感染质控中心登记表上了解 没有配备感染病学或其他临床专业或者微生物学专业人员扣1分。 3．建立岗位规范化培训和考核制度 2分 2002年及以后参加院感工作的专业人员中，检查有无上海市院内感染质控中心或全国医院感染监控基地举办的岗位或初级培训班证明材料 未按要求参加岗位或基础培训班者，每发现1人扣1分，最多扣2分 4．加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平 4分 过去1年内，每人至少参加1次时间不短于3天的全国或上海市医院感染管理培训班或会议。 扣分标准：（未参加的全职和专职人数/总的全职和专职人数)×4分 5 普通职工医院感染知识培训 1．对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 2分 检查过去1年内，全院性有关医院感染知识培训的证明材料 全院性培训至少2次。 每少一次扣1分；参会人数过少（50人），每次扣0.5分。 2．新职工医院感染知识上岗前培训和考核制度 2分 检查过去1年的新职工（本年度无新职工，则查前一年）上岗培训的证明材料和考核原始记录（试卷）。 （市质控中心将在网上发布培训课件和试题。建议：开卷，50道题目，带回做，1周后交至感染管理科，不合格者重做）。 没有岗前培训者扣2分；有岗前培训但少于2学时者扣1分； 培训后没有考核原始记录扣1分 3．