侯晋2016.6.30心肌梗死的规范化诊疗解决方案.ppt

斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 ACS发病机制 外膜 血栓是ACS的基础 血管腔 心电图 心肌酶谱 预后严重性 诊断 CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 血管完全闭塞 血管未完全闭塞 ST段抬高的急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征 急性心梗必威体育精装版诊断名称 采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型 1型：与缺血相关的自发性MI---斑块破裂 2型：继发于缺血的MI---心肌耗氧与需求不平衡 3型：心脏性猝死---症状、心电图或标志物 4a型：伴发于PCI的MI---TNI5倍增高 4b型：伴发于支架血栓形成的MI---急性、亚急性或者晚期血栓 5型：伴发于CABG的MI---TNI10倍增高 STEMI诊治理念 STEMI的再灌注治疗方式 溶栓与PCI比较 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h TIMI III级 开通率 发病时间 直接PCI 院内溶栓治疗 0% 20% 40% 60% 80% 100% Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707 直接PCI与溶栓治疗的比较 Zwolle研究结果 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后时间（月） p0.001 n = 301 % 无梗塞复发等的存活率 直接PCI 溶栓治疗 TIMI血流与死亡率 开通率与死亡率的关系 死亡率（%） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 30 天 1 年 2,1 2,8 3,1 5,3 4,7 7,9 第1次血管造影术 达到TIMI 3级 PCI后达到TIMI 3级 从未达到TIMI 3级 PACT (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究） after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954 溶栓治疗 症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件， 但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且 FMC至PCI时间在90min以上 12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓有效 发病在12小时内到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施 转运PCI（FMC至实施转运PCI时间＞120min）、无溶栓禁忌 症，建议溶栓 溶栓治疗建议 ★争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内 ★溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂 ★溶栓后3-24小时行冠脉造影检查 ★溶栓失败后应行补救性PCI ★排除溶栓禁忌症 溶栓治疗的禁忌症 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外） 可疑主动脉夹层 活动性出血（不包括月经） 3个月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制的高血压（≥180/110mmHg) 溶栓治疗的禁忌症 痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术（＜3周）或心肺复苏（＞10min） 4周内的内脏出血 不能压迫部位大血管穿刺（＜2周） 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化道溃疡 大于75岁者，优先直接PCI 溶栓治疗的误区 选择低质低价非特异的溶栓酶 只溶栓，轻抗凝或不抗凝 溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足 对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束） 忽视出血风险的评估 溶栓治疗后处理 溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运 溶栓失败者补救性PCI获益很大 建议在有监护和医护人员陪同下转运 24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院 建议3-24h内行冠脉造影 直接PCI 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗 （溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至 有直接PCI或补救性PCI术 转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输 院前ECG给接诊大夫或手术大夫 直接PCI 直接PCI 直接PCI 救治快捷途径 直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或者心血管病房） -缩短再灌注时间延迟 -缩短住院天数 -改善远期预后 2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比 2006年PCI比例 目前在3级甲等医院ACS的治疗现状 NSTE-ACS 早期：保守治疗与介入治疗比较 对先前没有接受强