创伤性凝血病血制品治疗策略分析报告.ppt

创伤性凝血病血制品治疗策略 车祸猛于虎 创伤的危害 2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。 中青年致死、致残的首要原因。 出血占死亡的40％。 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 创伤后的凝血病表现： 为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、 血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 严重创伤造成的凝血功能障碍。 表现：死亡三角（三联征 ） 凝血功能障碍 酸中毒 低体温 创伤性凝血病对创伤患者预后的影响 创伤性凝血病的原因 组织损伤 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 创伤性凝血病的发生率 低体温对PC的影响 低体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体 影响：T34 凝血酶活性和血小板功能抑制 T32死亡率明显增加 PC实验室诊断 PT APTT TEG PC与DIC 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69% 德国TASH评分 ABC(assessment of blood consumption score) 创伤控制性复苏 (damage control resuscitation DCR) 允许性低血压 创伤控制手术 止血复苏 止血复苏 尽可能早的使用血液蓟血液制品 治疗已有的创伤性凝血 减少晶体液的使用 防止继发稀释性凝血病 液体复苏的争论 2004 SAFE 2008 Europe PC的液体复苏 输什么? 晶体液 人工胶体 红细胞 新鲜全血 红细胞+血浆 PC的液体复苏 何时输? 兼故患者血流动力学情况 不同地点 红细胞 欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70 -90g/L(1C)。 该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)研究。 尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示[2]，采用严格输血(血红蛋白70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白 100g/L)预后好且安全。 多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。 虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g/L左右的水平。 研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善]。 另一项TBI患者的研究中，输注1 -2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3 -6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供[[12]得到改善。 也有研究发现，Hct 30%持续的天数与神经功能改善程度相关; 另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示[13]，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。 红细胞 长期预后 短期