@@@诊断学--病历书写规范总结.ppt

第一节 住院期间病历 (四)病程记录 病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映出医疗水平的高低。 病程记录的书写应另起一页，并在第一横行适中位置标明“病程记录”。书写病程记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。从记录内容来看，可以分为一般病程记录和特殊病程记录两大类。 第一节 住院期间病历 1．一般病程记录 内容可包括： (1)病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。 (2)病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 (3)各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。 (4)对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。 (5)治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。 (6)家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。 (7)记录时间及签名。 第一节 住院期间病历 2．特殊病程记录? 一些病程记录的内容需要单独书写，不与其他内容相混，包括： (1)首次病程记录：系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需另外列题)，应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。 第一节 住院期间病历 (2)上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。三级查房(主任、主治、住院医师)记录是卫生部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写中应注意： 1)书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2)下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。 3)主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。 4)上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。 第一节 住院期间病历 (3)疑难病例讨论记录：指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师以上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录，内容包括讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见。 (4)会诊申请和会诊记录：会诊记录系指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。书写时应注意： 1)会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签。在病程记录中应在横行列出“请×科会诊记录”标题。 2)会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。内容可记人病程记录页内，应在横行列出“×科会诊记录”标题。 3)多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。 第一节 住院期间病历 (5)转出(人)记录：系指患者住院期间需转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。 1)转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下除外)。转出记录不另立专页，宜在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病历摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前