妇科学讨论题.doc

诊断性刮宫术的适应证及手术选择时间 1，判断月经失调的类型 无排卵型功血（了解是否卵巢排卵）：月经来潮前或月经来潮12小时内。 黄体功能不足：月经来潮12小时内。 黄体萎缩不全：月经周期第5天。 2，检查不孕症的原因（了解卵巢功能，是否排卵）：月经来潮前或月经来潮12小时内。 3，异常的子宫出血（绝经后异常出血），高度怀疑恶性病变：随时尽早，但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时，及时停止手术，而不要过度刮宫，以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变的扩散。 4，了解有无宫腔黏连、宫腔形态：随时，如有条件可在B超监护下进行手术，更容易了解宫腔内情况。 5，不规则阴道出血或大量出血：随时，并且同时需要全面刮宫以达到止血目的。 女性激素的替代治疗 女性绝经后应用性激素治疗的临床适应证为：雌激素缺乏所引起的症状；骨质疏松症；高胆固醇血症；血甘油三酯未增高者的HDL-C降低；心血管病危险性增高者；已确定患有心血管病者。所应用的性激素以雌激素为主，包括天然的与人工合成的各种雌激素，其次为配合雌激素应用的黄体酮，两种性激素结合应用的女性绝经后心血管病的防治方面正日益引起广泛的重视。 一、 雌激素和黄体酮对脂蛋白代谢的作用 雌激素对脂蛋白代谢的作用包括: 1. 增加乳靡微粒残余在肝脏内的清除速度。 2. 增加肝脏ＶＬＤＬ的分泌，使肝脏对ＶＬＤＬ的残余部分的摄取增多。 3. 通过雌激上调ＶＬＤＬ受体，使ＬＤＬ被摄取的速度加快。 4. 由于促使apo AI合成以及ＨＤＬ－Ｃ浓度的增加，ＨＤＬ的代谢也增加。 5. 使胆酸分泌增加，从而加速胆固醇从机体清除。 按照过去的口服避孕药组的雌激素加黄体酮两种性激素对脂蛋白的影响，黄体酮抑制了所有脂蛋白转运步骤的代谢速度，减少了组织对胆固醇的利用以及从组织的清除，并可影响胆酸代谢。 雌激素对血脂蛋白的主要有利用为降低ＬＤＬ-C与ＴＣ。例如美国脂质研究临床（Lipid Research Clinic)报告雌激素可使绝经后女性血ＬＤＬ－Ｃ下降２１mg／dl,ＨＤＬ－c升高８mg\dl。１９９３年Nabulsi报告４９５８例４５－６４岁由于手术或自然绝经者，６３％曾未服用女性激素，１６％曾服用雌激素；２１％正在服用女性激素者中８３％单独用雌激素，１７％同时应用雌激素；２１％正在服用女性激素者中８３％单独用雌激素，１７％同时应用雌激素加黄体酮；以上未用和应用女性激素的两大组，经校正后的各项ＣＨＤ危险因素的比较见表2－23－9。可见应用性激素者的血脂及其他危险因素，较未用药者有明显改善；雌激素与黄体酮合用可明显增高Apo AI，降低Apo B、Lp(a)、纤维蛋白原、血糖与胰岛素水平，而无明显的不利影响。且血压亦无明显改变。但该治疗使Ⅳ因子与抗凝血酶Ⅲ因子（antithrombinⅣ）增加。近年应用雌激素或同时加用黄体酮类如炔诺酮（norethisterone)或康力龙（stanozole）降低绝经后女性Lp(a)已迭有报道，其降低Lp(a)幅度自４１－５１％不等。鉴于Lp(a)升高为ＣＨＤ的独立危险因素，且缺乏有效的降低方法，故雌激素的这种作用正引起重视。 二、雌激素的其他作用 1. 直接作用于动脉血管壁，减少脂蛋白进入动脉内膜。以雌激治疗血ＴＣ升高的卵巢切除的猴子，其动脉壁LDL-C的测定明显低于未用性激素的对照组。 2. 动物试验临床观察发现雌激素可以改善血管调节功能，促使其扩张。绝经后妇女静脉滴注雌激素可以改善冠状动脉对乙酰胆硷的血管扩张反应，并加强血管扩张剂硝普钠的作用。雌激素对血管内皮功能的调节可能是这种血管扩张作用的有关机制之一。 3. 雌激素具有抗氧化剂作用，对抗氧化脂蛋白如氧化LDL-C的细胞毒性作用，并可使绝经后妇女的LDL-C氧化过程延迟。 4. 口服雌激素可使激素替代治疗的女性的血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）的活性平均降低２０％，而ＡＣＥ活性过高可能是高血压和ＣＨＤ的促发因子和重要的危险因素。 5. 雌激素对血流动力学的作用；应用β－17oestradial可使心排血量与血流速度均增加，降低血管阻力，动物试验证明可增加心脏灌流量，这些作用可能与雌激素促进血管内舒张因子（EDRD)即一氧化氮的作用有关。此外，雌激素还可能具有钙离子拮抗剂的作用，其对子宫平滑肌的钙抗剂作用已被证实，以后又发现雌激素可减少心肌的游离钙，促使心肌纤维驰缓和冠脉扩张，从而延缓冠脉粥样硬化的进展。 三、雌激素对动脉硬化和冠心病的防治。 迄今已有３０余组前瞻性研究报道，绝经后妇女应用雌激素作替代治疗可明显降低动脉粥样硬化与ＣＨＤ的发生率及死亡率，如美国全国健康