北京市家庭医生式服务工作手册.doc

一、家庭医生式服务相关政策及概念 相关概念： 全科医学/家庭医学 全科医学是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科祥光内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。 全科医师 全科医师是经过全额医学专业训练、学习，取得了全科医师职业资格证书，工作在基层的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容设计生理、心理、社会层面的健康问题。 家庭医生式服务 是指借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以社区卫生服务团队核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务、清华考核、注重激励的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务。 社区卫生服务团队 社区卫生服务团队（以下简称：团队）就是由全科医师、预防保健人员和社区护士等人员组成，以维护居民健康为目标，在团队长的统一领导下，用过分工协作，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理的社区卫生服务基本工作单位。 团队目的：通过建立社区卫生服务团队，合理配置各成员专长、有效整合成员之间技术和知识，根本目的是为了提高卫生服务的工作效率和效果，团队的整体绩效姚大于团队各成员绩效之和，这是团队与一般工作群体的本质区别所在。 二、社区卫生服务团队工作制度 1、合理设置团队，按照网格化管理、分片包干原则，对辖区生活社区及功能社区进行责任制管理。 2、严格执行社区卫生服务各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。 3、每年至少与乡街政府或居（村）委会召开联络会1次。 4、每季至少在1各功能社区开展健康教育活动。 5、枚3-5年开展社区卫生诊断，定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。 6、围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。 7、以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作记录。 8、强调主动服务理念，发挥团队优势，不断完善服务内涵，提高服务质量，并定期进行效果评价。 9、定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。 三、社区卫生服务团队人员标准 团队长： 1、3年及以上社区卫生工作实践经验。 2、去读管理干部岗位培训合格证书。 全科医师： 取得执业资格证书。 取得全科医师岗位配需合格证书。 预防保健人员： 取得执业资格证书。 取得公共卫生岗位培训合格证书。 社区护士： 取得执业资格证书。 取得社区护士岗位培训合格证书。 其他人员： 包括：返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居村委员会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。 医疗技术专业人员须取得相应职业资格证书。 非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱社区卫生工作。 四、社区为什服务团队人员工作职责 团队长： 在社区卫生中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。 掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。 做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队自愿，促进工作落实，树立团队品牌。 每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 做好团队工作记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 完成中心（站）下达的其他任务。 全科医师： 详细掌握签约居民健康情况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。 按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理。 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。 完成团队长交办的其他任务。 预防保健人员： 掌握签约居民健康状况。 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。 在团队张领导下，提供人去的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传。 与全科医师合作组织实施慢性病