医院感染管理域持续改进.doc

十九、医院感染管理与持续改进 评价标准与要点 评价要素与方法 已解决问题 需科室加强的问题 需医院协调解决的问题 MQI.19.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办 法》等规章要求，并于医院功能和任务及临床工作相匹配。 MQI.19.1.1 根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构有一个管理委员会的章程和管理责任。 《达到“C”级》 有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。 设有医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备专职人员1人）。 由副主任医师医师人员负责医院感染管理部门工作。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 能做到 MQI.19.1.2 将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。 《达到“C”级》 医院将卫生部2011年抗菌药临床应专项整治指标的要求纳入医院感染管理的重点工作之一。 医院有医院感染预防与控制的规章制度明示，适用于管理各个环节医院感染工作。 在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中，有医院感染（以下简称“院感”）预防与控制的条款明示。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 2、3、4、能做到 1、属于药剂科管理。 《达到“B”级》 除达到“C”级要求外，还应： 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题与缺陷）。 医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 1、能做到 2、对问题与缺陷要应用“追踪检查法”，直至整改到位或完善，要进一步强化督导效果，以达到持续改进。各项记录要详细、有内涵。 2、医务科、感染管理科联合督导，可否制定详细“联合督导细则”，最好医院以文件的形式下发并组织实施。 MQI.19.1.3 有相应的规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导。 《达到“C”级》 在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感相关的条款内容。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1、能做到 2、临床、医技科室人员要加强感染管理职责的学习 《达到“B”级》 除达到“C”级要求外，还应： 科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 医务处、医院感染部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 1、能做到 2、医务科、感染管理科联合督导。 MQI.19.1.4 医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。 《达到“C”级》 无医院感染违法或严重违规事件。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 能做到 《达到“B”级》 除达到“C”级要求外，还应： 科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 第1、能做到 2、医务科、感染管理科联合督导。 MQI.19.1.5 医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。 《达到“C”级》 医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 医院感染管理部门年初有医院管理年度工作计划，年底有总结文件。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 能做到 《达到“B”级》 除达到“C”级要求外，还应： 在医院感染管理组织的会议记录或会议简报中。 1）有医院感染现状分析。 2）提出存在问题有依据。 3）有从管理体系与规章制度方面的改进措施与事实。 2、 医院感染管理部门年初有医院感染管理年度工作计划，年底有总结文件。 1）对上年度医院感染事件与存在问题分析有依据，针对制度与流程方面有改进的措施。 2）明确医院感染重点有依据，有相关措施。 3、医院感染管理部门能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 能做到 《达到“A”级》 除达到“B”级要求外，还应： 医院感染管理部门对改进措施的落实情况，要有进行追踪管理的记录。 医院感染管理部门对持续改进的成效评价有依据，有记录。 能做到 评价标准与要点 评价要素与方法 已解决问题 需科室加强的问题 需医院协调解决的问题 MQI.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 MQI.19.2.1 根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构有一个管理委员会的章程和管理责任。 《达到“C”级》 在医