布加氏综合征..doc

1845年，Budd最早描述了肝静脉血栓形成而造成的肝肿大、腹水等临床表现；1899年，Chiari详细描述了小肝静脉闭塞所导致的类似临床症状，称之为闭塞性静脉内膜炎。后来人们将上述发现结合在一起，形成所谓的Budd-Chiari Syndrome(BCS，布一加综合征)概念，即肝静脉血栓形成，进而出现肝静脉流出道受阻所产生的一系列临床表现。经过百余年来的认识和发展，BCS的涵义已明显扩展。目前多采用Ludwig提出的BCS概念，即发生在肝脏与右心房之间的肝静脉和(或)下腔静脉阻塞及其所产生的相应临床表现。BCS是一种全球性疾病，高发于中国、日本、印度、南非等国家和地区，而其他国家和地区则相对较少。BCS的发病率、病因、病变类型及临床表现等，均具有一定地域性。在欧美的一些国家，BCS多由肝静脉血栓所致，并多有明确的基础病因，如骨髓异常增生症、口服避孕药及肿瘤等，临床表现多为肝大、腹痛、腹水等；而在亚洲的一些国家及南非等，BCS多由下腔静脉膜性阻塞所致，而且多无明显病因，临床上除有肝大、腹痛、腹水等表现外，还伴有下肢水肿、胸腹壁静脉曲张等下腔静脉高压的临床表现。 2 病因 2．1 小肝静脉阻塞及病因 小肝静脉阻塞型BCS亦称为肝静脉广泛阻塞性疾病(HVOD)，常见于非洲及印度。小肝静脉闭塞主要由摄入肝细胞毒素所造成，包括吡咯生物碱、硫唑嘌呤及乌坦、氮芥、乙醇等药物。肝区放射治疗亦可造成小肝静脉阻塞。 2．2 大肝静脉阻塞及病因 大肝静脉阻塞常由肝静脉血栓或肝静脉下腔静脉入口的膜性病变引起。骨髓异常增生症、抗磷脂综合征、肿瘤、妊娠等病因较常见，主要见于欧美国家。 2．3 下腔静脉阻塞及病因 下腔静脉阻塞主要由下腔静脉膜性狭窄／闭塞、血栓形成等因素造成，主要见于亚洲国家如日本及中国。 临床分型 由于BCS发生病变的血管部位、程度不同，导致难以对其进行统一分类／分型。目前分类方法多种多样，各有长处及短处。比较普遍被接受的是SUGIURA分型，将BCS分为4种类型、5种表现。 I a：下腔静脉肝后段膜性闭塞，至少有1支肝静脉开放。 I b：下腔静脉肝后段膜性闭塞，3支肝静脉均闭塞。 Ⅱ型：下腔静脉节段性闭塞，伴3支肝静脉闭塞。 Ⅲ型：下腔静脉肝后段膜性闭塞，伴下腔静脉节段性狭窄，3支肝静脉闭塞。 Ⅳ型：肝静脉闭塞而无下腔静脉受累。 随着血管外科的发展，对这种疾病的认识有了进一步提高。由于其病理类型的不同，对于该病征的治疗方法亦较多，约有30余种。本文综合近年国内文献，对目前常用的布一加氏综合征的治疗方法作一评述。 1.经右心房破膜术 对于球囊扩张失败，或暂无条件进行下腔静脉球囊扩张的医院，可使用本方法。即手术中经右心房用手指进行破膜和扩张，其近其疗效良好，但由于下腔静脉有隔膜的残留．因此术后5年通畅率常低于60％。对于厚膜者扩张亦常失败，并且在扩张中由于术者的手指长度限制，有时不能完全扩张。现已对该手术进行改良，好经股静脉插管与手指会师式破膜扩张，并置内支架术。这样减少了原右心房手指破膜术的一些缺陷。但这两种术式的缺点是5年复发率仍较高，且为以后行根治性手术带来一定的困难。 根治性切除术 2.根治性切除术仅适用于局限性狭窄或隔膜型的病人。由于布一加氏综合征的病变部位在肝操区内，显露相当困难，邻近还有大量的侧支循环，术中容易大出血和损伤淋巴管。目前很多医院中尚未开展。近年在开展根治切除术方面，常用的有下列三种方法。 2．1 下腔静脉隔膜或蝽切除加心包片扩大成形式：术中切开下腔静脉病变部位，切除隔膜或蝽后，取一块心包片进行修补移植术( ，这样就扩大了狭窄段的下腔静脉内径；但由于心包片可能发生缺血性挛缩，且原发病变未能完全切除，术后很易出现再次狭窄或血栓形成。有报道使用带外支持环人工血管的补片，则效果优于心包片。 2．2 下腔静脉狭窄段切除加人工血管移植术：该手术是完全切除狭窄段的下腔静脉后，用人工血管于原位与下腔静脉行靖端吻合。该手术由于病变部位完全切除，使用的人工血管短，且血流途径笔直，人工血管又带有支持环，因而发生狭窄和血栓的可能性大大减少，由于下腔静脉解剖原因，要完全切除狭窄段的下腔静脉，操作上较困难，术中出血也很多，往往需借助于体外循环回输血液，对手术者的要求很高。但这种手术的近期、远期效果相对较好。 2．3 松解术：对于下腔静脉继发性狭窄的患者，通过对下腔静脉外的松解及插管行下腔静脉扩张，往往也可达到根治之目的。 3.转流术 常用的转流术有多种： 3．1 腔房转流术：对于肝静脉通畅，或者有明显扩大的肝右下大静脉，或有其它较大的侧支循环的患者，可使用腔房转流术。它不仅降低了下腔静脉压力，而且可降低门静脉的压力。但因使用的人工血管长，术后人工血管血栓形成的机会多，远期通畅率低，汪忠镐[5]统计其5年通畅率在60％ 左右，而对于肝静脉