帕金森氏病..doc

陆惠霞，女，78岁，以“右侧肢体震颤麻痹15年余，加重2天” 于2015年4月13日10：40由门诊拟“帕金森氏病”收入院。 该病例特点： 1、老年女性，慢性病程，逐渐进展。 2、患者15年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，行动迟缓，伴表情呆滞，症状逐渐加重，逐渐累及左侧肢体，无半身不遂、饮水呛咳等症状。外院诊断“帕金森氏病”，一直服用“多巴丝肼”维持治疗。2天前患者自觉右上肢震颤加重，行走困难，肢软乏力，伴腰骶部及左髋部疼痛明显，至我院门诊就诊，由门诊拟“帕金森氏病”收入我科。入院时症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次，小便正常。 3、既往史：冠心病、双膝骨关节炎、慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎病史多年。10年前在海南农垦医院行腰椎间盘突出症手术，术后恢复可。1年前因“右侧乳腺癌”行右侧乳腺切除术，术后恢复可。否认高血压病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认重大外伤史。否认药物及食物过敏史。 4、T 36.1℃ P 71次/分 R 20次/分 BP126/62mmHg。意识清楚，表情呆滞，查体合作，形体中等，巩膜及全身皮肤无黄染，咽未充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及，胸廓左右对称，双肺叩诊音粗，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界向左下扩大，心率71次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无触压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统检查：语言流利，对答合理，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌稍右偏，张口时下颌居中，悬壅垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，双侧肢体腱反射无异常，右侧巴氏征（+-），右手轮替试验笨拙，余病理反射未引出，共济运动及深浅感觉无异常。舌质红，苔薄白，脉细。 5、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。 中医辨证辨病依据： 病人以肢体震颤麻痹为主要表现，无意识障碍，四诊合参当属中医“颤震”范畴。患者老年女性，肝肾阴虚，肝藏血主筋，肾藏精生髓，阴亏津少，血不养筋，生髓不足，筋脉失于濡养，筋惕肉瞤，渐成颤震，故见肢体震颤麻痹、僵硬屈伸不利。舌质红，苔薄白，脉细均肝肾阴虚之征。综上所述，本病病机为肝肾阴虚，病位在筋脉，与肝肾相关。病性属本虚标实。 中医鉴别诊断： 颤震应与瘛疭鉴别。瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，症见手足曲伸牵引，常伴发热、神昏两目窜视，头手颤动等；颤震为慢性疾患，以头部肢体摇动、颤抖为主要表现，无发热、神昏等症。本病可明确。 西医诊断依据： 1、老年女性，慢性起病，病程长。 2、入院症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次。 3、查体：双肺呼吸音粗，心脏听诊无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，伸舌右偏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，右手轮替试验笨拙，右侧巴氏征（+-）。 4、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。 西医鉴别诊断： 帕金氏病应与特发性震颤鉴别。后者多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，长影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史。本病可与之鉴别。 初步诊断： 中医诊断：颤震 肝肾阴虚 西医诊断：1、帕金森氏病 2、脑梗死 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能II级 4、焦虑状态 5、慢性胆囊炎 6、慢性浅表性胃炎 7、腰椎间盘突出症术后 8、双膝骨性关节炎 9、双髋关节退