（精）病历书写 - 上海第二医科大学.ppt

病历书写 病历书写 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 医疗机构病历管理规定 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 病历书写的基本规则和要求 1-18 内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线； 如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字 基本规则和要求 病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。 基本规则和要求 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。 基本规则和要求 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 基本规则和要求 规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。 各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。 病历书写 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 医疗机构病历管理规定 病历书写的种类、格式与内容 住院期间病历 门诊病历 常用检查申请单书写要求 住院期间病历 住院病历 住院病历格式与内容 住院病历书写举例 表格式住院病历 住院期间常用医疗文件 入院记录 再次住院病历 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 病程记录 同意书 上级医师查房记录 交(接)班记录 会诊申请和会诊记录 转出(入)院 死亡记录 手术前小结 手术记录 手术后病程记录 病历书写种类、格式与内容 住院期间病历 包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。 住院病历 格式与内容： 1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。 2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。 3、现病史： 起病时间及情况，病因和诱因； 主要症状的特点； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊治经过； 一般情况； 与现病史直接有关的病史； 4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史： 9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名： 常用医疗文件 1、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。 2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。 首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。 一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。 危重病人一日一记，较轻病人2~3日一记，慢性病人一周一记。 3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录：