（精）第八章 医疗保险.ppt

第八章 医疗保险 第一节 医疗保险概述 第二节 我国医疗保险制度的历史沿革 第三节 我国现行的基本医疗保险制度 第四节 我国多层次的医疗保障体系 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的含义、类型、特点及作用 (一)医疗保险的含义 1、医疗保险 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 2、社会医疗保险 社会医疗保险是指通过国家立法，主要由用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿，并享受相关医疗服务的一种社会保险制度。 （二）医疗保险的类型 1、商业医疗保险 报销型医疗保险和赔偿型医疗保险 2、津贴给付型医疗保险 3、费用型医疗保险 4、社会医疗保险 (三)医疗保险的特点 1、对象范围的广泛性 2、较强的互济性 3、支付形式的服务性 4、福利性 5、管理的多方性 6、医疗保险待遇补偿方式采取非定额补偿等 1.医疗保险的普遍性 2.医疗保险的复杂性 3.医疗保险的短期性与经常性 4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式 5.医疗费用难以预测和控制 (四)医疗保险的作用 1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的顺利进行； 2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极性，促进经济发展和社会稳定； 3、改善劳动者的医疗条件，促进卫生事业健康发展，提高国民身体素质； 4、医疗保险制度的建立和实现，有利于培养人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。 二、医疗消费与医疗保险系统 （一）医疗消费的特性 1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小； 2、医疗消费的技术相关度很高； 3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显； 4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强； 5、医疗消费的社会互济性要求高； 6、医疗消费具有信息不对称性。 （二）影响医疗保险供给和需求的因素 医疗保险的需求与供给是影响医疗保险系统运作的主要因素。医疗保险供需之间的相互作用以及带来的变化，不断推动医疗保险的发展与完善。具体说，表现为以下几方面： 1、劳动者个人生活消费水平的变化； 2、医药科技水平的提高； 3、人口老龄化的发展； 4、人口城镇化和就业结构的调整带来城乡人口比例的变化； 5、医疗参保人的收入和缴费单位的效益等状况； 6、医疗费用的负担方式、保险费高低、参保意识； 7、医疗服务提供的状况和医疗保险成本等。 （三）医疗保险系统的概念及内容 医疗保险系统是围绕医疗的需求和供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机体。医疗保险系统主要由医疗保险机构、参保人、医疗服务提供者和政府有关部门等要素构成，这些因素既有各自的功能和特点，又密切联系、相辅相成。 1、医疗保险机构 是指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，其基本任务可简单概括为：计划、筹资、服务、付费、监控和管理。 2、医疗保险参保人 是指医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人，他们可按经济收入、职业、年龄、健康状况等进行分类。在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在： （1）在费用一定的条件下，参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度，是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准。 （2）参保人是医疗保险资金的主要来源，同时又是医疗保险资金的消耗者，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中的行为，对医疗保险的效果和效益影响重大。 3、医疗服务提供者 医疗服务提供者有狭义和广义之分。 狭义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。 广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。 医疗服务提供者在医疗保险系统中的作用主要表现为两方面： （1）医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方。 （2）调控医疗保险资金消耗。 4、社会医疗保险医疗费用的支付方式 （1）社会医疗保险投保人的费用支付方式 1）起付线方式 2）共付方式 3）限额方式 4）综合方式 （2）社会医疗保险机构的费用支付方式 1）后付制： 按服务项目付费