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创业投资企业基本情况表 创投企业名称： 年 月 日 设立日期 申请备案日期 工商注册号 税务代码证号 经营场所 邮编 法定代表人 职务 电话 企业性质 中资[ ] 合资[ ] 外商独资[ ] (请在[]内划“√”) 企业形式 有限责任公司[ ] 股份公司[ ] 其它[ ] (请注明具体形式) 管理类型 (在[]内划“√”) 自聘经理班子[ ] 委托其他创投企业管理[ ] 受托机构名称: 委托创投管理顾问企业管理[ ] 委托机构名称： 企 业 职 员 基 本 情 况 职员总数： 人： 高管人员： 人 学 历 构 成 本科以下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从 业 背 景 结 构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.以市场营销为主要从业背景： 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人 注：1、高管人员系指担任总部副经理(副总经理)及以上职务或相当职务的管理人员。 2、同一职员有两种以上背景的可重复填写。 创业投资企业或其管理顾问机构高管人员情况表 创投企业或其管理顾问机构名称： 年 月 日 姓 名 性 别 国 籍 职 务 任职时间 学 历 专 业 出生年月日 家庭住址 办公电话 手机 E-mail 通讯地址 邮编 受 教 育 经 历 工 作 简 历 从 业 经 验 创投及相关经验类别 供职机构与职务 年 限 1.创业投资 2.企业管理 3.投资咨询 4.技术研究与产品开发 5.市场营销 6.企业上市辅导及行业分析 7.在政府机构从事经济管理 业 绩 创业投资企业资本资产分布基本情况表 创投企业名称： 单位：万元 含承诺出资的总资本 总计 政府财政出资 国有独资或控股非金融企业 其他非金融企业 保险公司 证券公司 银行 个人 外资 已到位资本 总计 政府财政出资 国有独资或控股非金融企业 其他非金融企业 保险公司 证券公司 银行 个人 外资 因分配或亏损减少资本 实有资本总额 负债 总计 银行贷款 债券融资 其他 资金运用 总计 创业投资 购买国债 其他固定收益类证券 注：1、若创投企业受托其他创投企业管理业务，本表以委托方名义填写。 2、所有外资资本，不论其出资来源为何，均列入“外资”项下。 创业投资企业从事创业投资情况表（尚未从事实际投资的可不填） 创投企业名称： 年 月 日 所投资创业企业名称 投资日期(年月日) 投资金额(万元) 系对同一企业的第几轮投资 投资方式(普通股、优先股等) 持股比例 是否为中小企业 是否为高新技术企业 行业性质(填编号) 创业阶段(填编号) 注： 1、“中小企业”标准，按2003年2月19日原国家经贸委、国家计委、财政部、国家统计局联合发布的《中小企业标准暂行规定》执行。 2、创业投资行业类别：[1]新材料工业，[2]IT服务业，[3]农业，[4]医药保健，[5]通讯