多发性骨髓瘤早期诊断和治疗教案分析.ppt

多发性骨髓瘤早期诊断和治疗 血液科 靖彧 副主任医师 目 录 多发性骨髓瘤流行病学 多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤的临床表现 多发性骨髓瘤的实验室检查 多发性骨髓瘤的诊断和分型 多发性骨髓瘤的分期与预后 多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价 多发性骨髓瘤的治疗效果 一个真实的病例-1850年…… 1873年－MM的正式命名 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆增殖性浆 细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为 不可治愈的疾病。 一、流行病学 来自美国的统计报告 多发性骨髓瘤发病概况 约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位） 中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病 男性患者多于女性 (2~3:1) 发病率逐年增加 黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低 1、发病率增多 MM 发病年龄高峰为60-80岁，40岁的患者仅占2% ～ 3%，所以MM患者中，大部分是老年患者，随着我国人口寿命的不断增长，MM的发病率呈增多趋势。 2、容易误诊和漏诊 MM患者出现的首发症状往往不容易被患者或者首诊医生考虑到为MM，从而容易出现误诊和漏诊，如骨质疏松、骨痛等症状，容易被认为是缺钙，延误治疗时机。 3、容易出现治疗失败 在治疗过程中，因为老年患者往往合并有其他基础病，如糖尿病、冠心病等等，使得治疗受到很大的局限，不适当的治疗往往会导致治疗失败，还有可能危及生命，其中位生存期仅3—4年，较年轻患者明显缩短。 二、多发性骨髓瘤的发生 浆细胞的发育过程 骨髓瘤细胞的发生 三、临床表现 （一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现 髓外浸润： （1）脾、淋巴结及肾脏等器官肿大。 （2）脑膜浸润较少见。 （3）软组织浸润: 口腔及呼吸道等，形成髓外浆细胞瘤。 （4）外周血浸润，浆细胞计数大于2.0X109/L，则为浆细胞白血病，大多数为轻链型和IgD型，症状同急性白血病。 （二）血浆蛋白异常引起的临床表现: 1.感染：正常多克隆免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少者容易容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。  2.高粘滞性综合征：血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢，组织瘀血和缺氧，在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。 3.出血倾向：以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癫也可发生。出血原因有：1）血小板减少，M蛋白吸附血小板表面，影响血小板表面，影响血小板功能；2）凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影响因子活性； 3）血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。  4.淀粉样变性和雷诺现象：少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。如果有冷球蛋白，可引起雷诺现象。 （三）肾功能损害 骨髓瘤细胞浸润可引起肾脏肿大，促红素分泌减少，加重了骨髓瘤细胞破坏骨髓引起的贫血。 肾衰机制： 1）游离轻链（本周蛋白）被近曲肾小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损； 2）蛋白管型阻塞，导致肾小管扩张； 3）高血钙引起多尿以至少尿； 4）尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病。 小结:多发性骨髓瘤的临床表现 主要临床表现 对本病诊断的新观点： 多发性骨髓瘤早期诊断困难，极易误诊。常被误诊为骨科疾病、神经系统疾病及肾脏病等，多数病人于晚期方被确诊，失去了早期治疗的时机。 如有不明原因的乏力、贫血、血沉增快、背痛、骨质疏松或溶骨性损害或病理性骨折、免疫球蛋白异常、高钙血症、本周蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全、反复不愈的感染、周围神经病、腕管综合征、肝大及难治性充血性心力衰竭等均应想到本病的可能。 四、实验室及影像学检查 诊断性检查 骨髓瘤的诊断性检查应包括: 发现骨髓瘤细胞或造血紊乱 全血计数及血涂片 (60% 贫血) 骨髓活检 (100%) 发现单克隆M蛋白合成 (80%) 血浆粘度 血清及尿的电泳，辅以免疫固定电泳及定量 血清白蛋白 出现肾功能不全 (20%） 血清尿素氮, 电解质及肌酐 肌酐清除率 血清尿酸 出现骨破坏 (70%) 血钙 骨骼检查 常规骨x-rays检查 MRI：怀疑有脊髓压迫得病人 CT：骨外病变 血象、骨髓像 血清蛋白电泳 血尿M蛋白检查 尿 液 检 查 尿常规：蛋白尿 尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验 其他实验