大单元十三内分泌及代谢性疾病教案分析.doc

大单元十三　内分泌及代谢性疾病 （一）甲状腺功能亢进症 （二）甲状腺功能减退症 （三）糖尿病 （四）骨质疏松症 （五）佝偻病 （六）高尿酸血症与痛风 第一节　甲状腺功能亢进症 　　一、概述　　血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症；　　由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，简称甲亢。　　 　　　　二、临床表现　　（1）多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。　　（2）神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。　　（3）不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。　　（4）严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。　　（5）少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。　　 　　　　三、实验室检查　　（1）血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加；　　血清促甲状腺素（TSH）水平降低；　　血清促甲状腺素受体抗体（TR-Ab）阳性。　　（2）放射性核素检查，甲状腺摄131I 率升高。 　　　　四、药物治疗　　甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；　　其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症。　　表13-1 常用抗甲状腺药 抗甲状腺药 日剂量（mg） 用法 主要不良反应 甲巯咪唑 30-45（最大剂量60） tid 皮疹、白细胞计数减少、粒细胞缺乏、肝功能损害 丙硫氧嘧啶 300-450（最大剂量 600） qd起始，可增加至tid 关节痛、头痛、瘙痒、皮疹、药物热、轻度粒细胞减少、脉管炎、肝功能损害 碘化钾(甲亢术前准备) 180-750 tid 过敏、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛 碳酸锂 300-500 q8h 口干、消化道不适（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘）、神经系统症状（手抖、嗜睡、视物模糊）、白细胞升高 　　对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。　　1.初治阶段——丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑大剂量起用；　　2.减药阶段——当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。　　3.维持阶段——甲状腺功能恢复正常后改为维持量，维持期约1～1.5年。在整个疗程中，应避免间断服药。　　（二）其他治疗　　1.放射性131I率治疗（年龄在25岁以上者）　　2.手术治疗 　　　　五、用药注意事项与患者教育　　（1）妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。采用最小有效剂量、不宜哺乳；　　（2）抗甲状腺药物在白细胞计数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。　　（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。　　（4）避免碘摄入过多（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）。避免服用含碘的药物（如胺碘酮、西地碘等）。　　（5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征（意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷）、休克、肾功能损害等；当血锂浓度超过1.5～2.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。 第二节　甲状腺功能减退症 　　一、概述　　甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。　　　　二、临床表现　　　　　　 　　　　三、实验室检査　　血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。　　　　四、药物治疗　　（一）左甲状腺素（L-T4）治疗　　治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。　　　　五、用药注意事项　　（1）左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。　　（2）对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的患者，应特别注意在使用甲状腺素治疗的开始阶段选择较低的初始剂量，剂量增加的间隔要长些，缓慢增加用量。　　（3）继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在时，必须首先给予糖皮质激素治疗。　　（4）妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。 　　 第三节　糖尿病 　　一、概述　　糖尿病是具有多病因及多种表现的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素活