大单元十一神经系统常见疾病教案分析.doc

大单元十一　神经系统常见疾病 （一）缺血性脑血管病 （二）脑出血 （三）癫痫 （四）帕金森病 （五）痴呆 （六）焦虑障碍 （七）抑郁症 （八）失眠症 　　 第一节　缺血性脑血管病 　　短暂性脑缺血发作（TIA）　　缺血性脑卒中，也称脑梗死。　　　　一、短暂性脑缺血发作（TIA）　　TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。　　诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 　　（一）临床表现与诊断　　起病突然　　时间短暂　　恢复完全　　反复发作　　症状：　　①颈内动脉TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状；　　视觉症状——表现为一过性黒矇、雾视、视野中有黑点、阴影摇晃；　　大脑半球症状——多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变。　　②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调。发生脑梗死的比例较少。 　　检查——找到病灶！ 　　颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。　　经颅彩色多普勒超声有助于发现颅内血管狭窄，判断侧支循环情况、进行栓子监测。　　经食管超声心动图有助于发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物等多种心源性栓子来源。　　计算机成像血管造影（CTA）和磁共振显像血管造影（MRA）是无创性检查脑血管的手段。　　选择性动脉导管脑血管造影是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断方法。 　　（二）治疗　　（1）抗血小板聚集药物——首选！　　首选阿司匹林75-150mg/d，次选氯吡格雷75mg/d。　　（2）抗凝药物——不作常规治疗！　　（3）降纤药物——可考虑。　　选用巴曲酶或降纤酶治疗 　　　　二、缺血性脑卒中　　缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。　　脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。　　（―）临床表现与诊断　　1.起病：多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。　　2.临床表现：决定于梗死灶的大小和部位。　　如：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。　　3.检查——明确梗死部位！　　CT、MRI、TCD、血管影像（CTA、颈动脉超声、超声心动图）。 　　（二）脑梗死的药物治疗　　按病程可分为　　急性期（1个月）　　——溶栓（阿替普酶，3h内）、对症（降颅压）　　恢复期（大于1个月，小于6个月）　　——康复锻炼、二级预防　　后遗症期（大于6个月）　　——护理、二级预防 　　三、用药注意事项与患者教育　　（1）预防胜于治疗 　　①一级预防 指未发生卒中前预防卒中的发生。　　健康生活方式+他汀类与小剂量阿司匹林。　　②二级预防 指发生卒中后预防复发。　　（2）TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。　　（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。 　　 第二节　出血性脑血管病 　　一、概述　　脑出血（ICH）　　——大脑半球出血（80%）、脑干出血和小脑出血（20%）。　　蛛网膜下腔出血（SAH）　　——指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。　　 　　　　二、临床表现　　蛛网膜下腔出血：多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；　　脑出血：可突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。　　临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。 　　　　三、检査　　头颅CT，为首选方法　　　　四、治疗　　1.一般治疗　　2.降低颅内压——防脑疝，重要！　　3.控制血压——有指征降压！　　4.止血药物——一般不用。　　5.防治脑血管痉挛——蛛网膜下腔出血患者宜早期用尼莫地平　　6.亚低温治疗——有条件越早应用越好。　　7.康复治疗 　　（1）脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。　　①血压≥200／110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。　　收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。　　②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。　　（2）蛛网膜下腔出血：　　降压指征：去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降。　　目标值：保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险