心内科知识小记..doc

高血压 鉴别诊断：原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。 继发性高血压：1.肾实质性高血压（最常见的继发性高血压）：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾病引起的高血压。原发性高血压很少出现蛋白尿，血尿不明显，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过减低，血肌酐上升。 2．肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压.，体检时上腹部或背部肋脊部处可闻及杂音，肾动脉彩超、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断。 3.原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴低血钾为特征，亦有部分患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。 4.嗜络细胞瘤：临床典型发作为阵发性高血压伴心动过速，头痛、出汗、面色苍白。发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸，如有显著提高，提示嗜络细胞瘤。 5．主动脉狭窄：临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，主动脉造影可确定诊断。 治疗方案：1.治疗性生活方式干预 2.降压药物治疗。 基本技术操作：①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。 　　 ②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位; 　　 ③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平(坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线)。被测上肢(通常为右上肢)裸露、伸开并外展45度; 　　 ④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm; 　　 ⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之(体件：不应塞于袖带与上臂之间); 　　 ⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm; 　　 ⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm/秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢; 　　 ⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压(第一期)，随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强(第二期)，继而出现吹风样杂音(第三期)，然后声音突然减弱而低沉(第四期)，最终声音消失(第五期)。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。 心律失常 1.心房颤动: 鉴别诊断：阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止。 持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性。 治疗：1.抗凝治疗：房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝，口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0-3.0。 2.转复并维持窦性心律。 3.控制心室率。 2.心房扑动：介于房速与心房颤动之间的快速性心律失常。 治疗：1.药物治疗：减慢心室率包括β受体拮抗剂、钙离子阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或洋地黄制剂（地高辛或毛花苷c），转复房扑的药物包括IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮），如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用IA或IC类药物容易导致严重室性心律失常，此时应用胺碘酮。 2.非药物治疗：直流电复律是终止房扑最有效的方法。射频消融可根治房扑。 3.抗凝治疗：同房颤。 基本技术操作：心电图机十二导联操作。 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 鉴别诊断：1.急性冠状动脉综合征（UA）：UA发作时心电图表现与稳定性心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，稳定性心绞痛持续时间数分钟至十余分钟，很少超过半小时，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。UA含服硝酸甘油不能缓解，持续时间多超过30分钟，可长达数小时。 2.肋间神经痛或肋软骨炎：前者咳嗽用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛。后者肋软骨处有压痛。 3.还需与反流性食管炎等食管疾病、消化性溃疡等相鉴别。 治疗：发作：1.休息 2.药物治疗：硝酸甘油舌下含服