多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识20150722教案分析.ppt

药物选择 氨基糖苷类药物 1次/日 副作用为时间依赖 耳、肾对其摄取具有“饱和”现象 首次接触效应 药效为浓度依赖 药物选择 氟喹诺酮类药物 左氧氟沙星 t1/2 较长 1次/日 药效为浓度依赖 副作用为浓度依赖 环丙沙星 t1/2 较短 ADR 2～3次/日 嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗 嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗：常用治疗选用药物： SMZ-TMP、 β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮 - 舒巴坦、替卡西林 - 克拉维酸）、 氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、 四环素类（米诺环素、多西环素）、 替加环素和多黏菌素 头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐。 许多抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌体外具有协同作用，但并未得到临床研究证实，临床支持联合治疗的资料很有限。联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受 SM7-TMP 的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。 临床应用的联合治疗方案通常以 SMZ-TMP 为基础，联合其他抗菌药物如β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮 - 舒巴坦，国外多用替卡西林 - 克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南。 亦可选用喹诺酮类联合β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂。 无法应用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂。 替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗。 产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗：抗菌药物主要包括 （1）碳青霉烯类：对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重症感染（重症脓毒症或脓毒性休克）患者的首选。 （2）β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产 ESBLs 菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林 - 克拉维酸。 （3）头霉素类和氧头孢烯类：可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗。 （4）氟喹诺酮类和氨基糖苷类：不适用于产 ESBLs 菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合用药。体外敏感时，喹诺酮类可用于尿路感染的治疗。 （5）多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗，或用于β- 内酰胺类抗生素过敏患者产 FSBLs 肠杆菌科细菌感染的治疗。 （6）磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，对于其他系统的感染不作为首选。呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性欠佳。 （7）头孢菌素类：只有显示高度敏感 (MIC≤2 mg/L) 时才使用相应头孢菌素，并不应使用头孢菌素治疗产 ESBLs 细菌引起的严重感染。 碳青霉烯在产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致重症感染中具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制剂复合制剂也发挥一定的作用，为产 ESBLs 肠杆菌科细菌的目标性和经验性治疗提供了选择的多样性。 国外多项产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染、尿路感染的治疗巾，当哌拉西林 - 他唑巴坦体外敏感时能够取得良好的临床疗效，证明哌拉两林一他唑巴坦治疗产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染是可靠的。 国内细菌耐药性监测表明，头孢哌酮一舒巴坦对肠杆菌科体外抗菌活性与哌拉西林一他唑巴坦相近。 我国专家共识推荐根据参照 2012 年同际脓毒症指南进行感染患者病情严重程度的评估，对于产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致感染，应根据感染的严重程度选用抗菌药物： 对于重症感染的患者（主要指感染继发重症脓毒症或脓毒性休克）宜选用碳青霉烯类抗生素； 轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染）可结合药敏结果选用头孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林 - 他唑巴坦、头霉素类等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。 仅少数严重感染患者尤其存在合并非发酵菌感染危险因素者可联合用药如碳青霉烯类、头孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮或氨基糖苷等抗菌药物。 革兰阴性杆菌抗菌药物的合理使用具体到临床医生和患者时，应该强调以下几点： 1．感染的诊断：在使用抗菌药物前应该先明确细菌感染的存在，因为临床表现的非特异性，细菌感染的诊断需要鉴别一系列非细菌感染性疾病，并明确感染的部位和感染的严重