多重耐药菌的治疗与防控()——孙银香教案分析.ppt

多重耐药菌的治疗与防控 孙银香 概 念 多重耐药菌(multiple resistant bacteria，MRB,MDR)是指一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、B－内酰胺类）或三类以上不同抗抗菌药物同时耐药的病原菌（不是同一类三种）。 泛耐菌株（P-resisitence ），对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 MDR大多为条件致病菌 革兰阳性菌中有： 1） MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2） VRE：耐万古霉素的肠球菌，近年来在ICU中的发病 率有明显增高； 3） VRSA：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌占较大比例， 1） MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌 2） MDR-PA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 3） CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，如疑新德里产金属 酶E耐药菌（超级耐药菌） NDM-1 4） ESBLs ：产超广谱β-内酰胺酶细菌 5）多重耐药结核分枝杆菌等。 MRSA治疗 肺炎：万古霉素或利奈唑胺，达托霉素不 能治疗肺炎，因其可被肺表面物质灭活。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险不推荐使用。 菌血症和心内膜炎：万古霉素（ AII ）或达托霉素（ AI ） ，疗程，非复杂性菌血症在下列情况下至少2周：排除心内膜炎；无植入假体；治疗2-4日后续血培养未见MRSA繁殖；有效治疗72小时内发热得到控制；没有感染部位转移。复杂性菌血症：疗程4-6周。培养：推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养（ AII ），然后根据需要进行，以明确菌血症清除情况。不建议万古霉素加用庆大霉素（ AII ）或利福平（ AI ） ，无有利的明确证据，增加毒性。 MRSA中枢N系统感染：万古霉素和达托霉素 1、CNS引流管感染/脑膜炎：取出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入（AII），全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。　　2、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿：需进行切开引流的神经外科评估（AII）。　　3、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞：感染部位或脓肿外科清创术，或引流术（AII），由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议。 其他热点话题： 1、MRSA感染的辅助治疗：如蛋白合成抑制剂（如克林霉素）以及静脉注射免疫球蛋白，不推 荐作为MRSA感染的常规辅助治疗（AIII）。 2、万古霉素的剂量调整：推荐每8-12h静注15-20mg/kg/次，单次剂量不超过2g （BIII）。疑似MRSA感染的重症患者，可予25-30mg/kg负荷剂量（CIII）。血药浓度应维持在15-20μg/ml （BIII）。 3、对加氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 感染，β-内酰胺类是用药首选。 MRSA（我院的用药建议） 治疗 （1）确诊为MRSA感染患者，首选万古霉素（去 甲万古霉素），也可选用替考拉宁或利奈唑胺。 （2）对于轻度MRSA感染患者，也可根据药敏结果选用复方磺胺甲噁唑、米诺环素和多西环素等敏感的抗菌药物。 （3）利福平、夫西地酸、磷霉素可能有效，但仅用于和其他敏感的药物联合用药方案。 侵袭性感染的高危人群 1、有近期使用过抗生素的患者（氟喹诺酮类、头孢菌素类）； 2、住院患者＞2周的患者； 3、入住ICU 或烧伤病人； 4、脑血管病后遗症/昏迷患者； 5、外科伤口感染或烧伤患者； 6、Ⅰ型糖尿病患者； 7、长期腹膜透析或血液透析患者； 8、接触感染MRSA或定植者的患者。 二、VRE耐万古霉素肠球菌 利奈唑胺（Linezolid） 达托霉素（Daptomycin） 替考拉宁 Quinupristin/dalfopristin VRE（我院的用药建议） 对耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗菌药物联合使用，增加药物的敏感性。 （1）对万古霉素、链霉素和庆大霉素耐药的粪肠球菌，全身感染患者可选用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨苄西林；呋喃妥因，磷霉素仅用于泌尿系感染，氨苄西林钠＋头孢曲松对氨基糖苷类药高度耐药的粪肠球菌所致心内膜炎有效。 VRE（我院的用药建议） （2）对万古霉素，链霉素和庆大霉素高度耐药的屎肠球菌，全身感染患者可选用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨苄西林；呋喃妥因，磷霉素仅用于泌尿系感染。也可选用达托霉素及替加环素。 （3