奉化市人民医院第三季度多学科查房10.9教案分析.ppt

奉化市人民医院第三季度多学科查房 脑梗塞的治疗护理及功能康复训练 神经内科：王秋意 病例介绍 患者男性，60岁，住院因“发现神志不清3小时”于8月5日入院，既往有心悸胸闷发作史未诊治，吸烟40年，每日20~30支。入院时呈浅昏迷状态，呼唤无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，听诊心律齐。肌力检查不合作，疼痛刺激右侧肢体无活动，左侧肢体可见活动，右侧肢体肌张力低，左侧正常，T:36.7C°，P68次/分，R20次/分，BP:168/82mmHg。 辅助检查 心肌酶+生化：γ-GGT:90u/L,UA：504umol/L，LDL-c 3.20mmol/L。 门诊头颅CT：未见异常。 次日头颅MR：左大脑中动脉供血区栓塞 2天后心电监护示：房颤心律。 3天后复查脑CT提示脑水肿明显，中线结构右移 位1.2cm。 20天后查脑CT提示梗死后出血。 医嘱单 目前该病人意识已转清，混合性失语，无头痛头晕及胸闷心悸，能经口进食，无呛咳及恶心呕吐症状，心电图仍是房颤心律。右侧肢体偏瘫，肌力0级，肌张力稍偏低，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，全身皮肤无压疮发生。脑CT复查:血肿明显吸收。发病后2周开始予针灸理疗治疗，最近可待出院。 接诊这样一个病人我们护士怎样展开评估呢？ 病史： 1.病因和危险因素（有无动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史、家族史、高盐高脂饮食、饮酒嗜好、运动锻炼）； 2.起病情况和临床表现：发病时间、急缓、发病时所处状态，肢体瘫痪、失语、感觉、吞咽障碍、头痛、呕吐、意识障碍等症状； 3.心理-社会状态评估 身体评估 1.生命体征的变化 2.意识状态：（觉醒度）嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷；（意识内容）模糊、谵妄；特殊类型意识障碍。Glasgow评分 3.头颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面瘫、失语、发音、吞咽评估（洼田评分法5级）NIHSS评分（该病人20分） 4.四肢脊柱检查：肌力、肌张力、步态、不自主运动、括约肌功能。 实验室及其他检查 1.血液：血糖、血脂、血液流变学、凝血功能； 2.影像学检查：CT、MRI、CTA、TCD、心电图、颈动脉B超。 大脑中动脉栓塞CT 大脑中动脉栓塞的磁共振检查 列出护理诊断 1.躯体移动障碍（良肢位摆放、平卧位、健侧卧位、患侧卧位） 2.吞咽障碍（洼田吞咽评估、食物性质、体位） 3.脑疝危险 4.营养失调低于机体需要量 5.语言沟通障碍 6.有失用综合征的危险 7.知识缺乏 8.感染危险 9.焦虑/抑郁 脑梗塞的治疗 急性卒中和TIA发作是神经内科的急症，时间就是生命。由于应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。 治疗原则： ①超早期治疗：尽快恢复缺血区血供，发病6小时内，NIHSS评分4~20分，无禁忌症，取得家属同意予静脉溶栓治疗：rt-P⑴ A、尿激酶、链激酶； ②调整血压：急性期血压应维持病人血压在发病前平时稍高水平，除非血压过高，收缩压220mmHg和或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg，不予应用降压药，首先要针对导致血压升高的相关因素如疼痛、呕吐、颅内压增高、焦虑抑郁采取措施。切忌过度降压使脑灌注压过低，血压过低应补液、应用扩容剂，必要时需用升压药. ＋ ＋ ① ③防治脑水肿：脑水肿常于发病后3~5天达高峰，梗死范围大或发病急剧时可引起脑水肿，药物有甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白、DXM； ④抗凝治疗：目的防止缺血性卒中早期复发、血栓延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环，适用于进展型梗死，出血性梗死者禁忌抗凝；药物有肝素、低分子肝素、华法林； ⑤控制血糖：当血糖11.1mmol/L时立即降糖，控制血糖在6~9mmol/L，当血糖2.8mmol/L时给予10~20%葡萄糖口服或IV ⑥抗血小板聚集：未溶栓病人应在发病后48h内口服阿司匹林100~300mg/d，不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷； 脑梗塞的治疗 ⑦脑保护：胞磷胆碱、尼莫地平、吡拉西坦、依达拉奉等； ⑧高压氧舱治疗 ⑨中医中药：三七、丹参、红花、川穹嗪银杏叶等 ⑩外科或介入治疗：对大脑半球的大面积梗死可行开颅去骨瓣手术、伴脑积水者行脑室引流，颈动脉狭窄70%的病人行内膜切除术、血管成形术和支架植入术； ?早期康复治疗。 rt-PA溶栓治疗 rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活物，可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶，溶解新鲜的纤维蛋白， rt-P